Джудит Бек

Глава 1
ВВЕДЕНИЕ
Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, кратко срочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназна­ченный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитив­ной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также измене­ние дисфункционального, искаженного мышления и поведения (Beck, 1964) На протяжении многих лет А. Бек и его последователи успешно применяли когнитивную терапию, адаптировав ее для лечения целого ряда психических расстройств. Многочисленные изменения коснулись фокуса терапии, про­должительности лечения и непосредственно техник, но теоретические основы когнитивной терапии остались неизменными. В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь ис­кажает эмоции и поведение пациента). Реалистичная оценка и изменение та­кого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения Итак, чтобы добиться устойчивых результатов, необходимо выявить, оценить и изменить дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе лю­бого психологического расстройства.
Известными учеными были разработаны другие формы когнитивной терапии. Особо следует отметить рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейченбаума (Meichenbaum, 1977), мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса (Lazarus, 1976). Весомый вклад в развитие когнитивной терапии внесли мно­гие другие теоретики, включая Майкла Махони (1991), Витторио Гьюдано и Джованни Лиотти (1983). Исторические обзоры становления когнитивной терапии показывают, что она развивалась во многих направлениях (Arnkoff & Glass, 1992; Hollon & Beck, 1993).
В настоящей работе мы представляем читателям когнитивную терапию в том виде, в каком она была изначально разработана Аароном Беком.
 
 
19
20 Глава 1
Когнитивная терапия уникальна тем, что включает в себя целостную теорию личности и психопатологии, основанную на веских эмпирических доказатель­ствах. Спектр ее применения чрезвычайно широк, что также подтверждается эмпирическими доказательствами.
С тех пор как в 1977 году было опубликовано первое исследование резуль­татов лечения (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977), когнитивная терапия под­вергалась всесторонним исследованиям. Контролируемые эксперименты под­твердили ее эффективность в лечении депрессии (см. мета-анализ: Dobson, 1989), генерализованного тревожного расстройства (Butler, Fennel, Robson, & Gelder, 1991), панического расстройства (Barlow, Craske, Gerney, & Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick, & Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton, & Gelder, 1992), социофобии (Gelernter и др., 1991; Heimberg и др., 1990), расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Woody и др., 1983), расстройств приема пищи (Agras и др., 1992; Fairburn, Jones, Peveler, Hope, & Doll, 1991; Garner и др., 1993), проблем в отношениях с пар­тнером (Baucom, Sayers, & Scer, 1990) и госпитальной депрессии (Bowler, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop, & Dow, 1989; Thase, Bowler, & Harden, 1991).
В настоящее время когнитивная терапия применяется во всем мире в ка­честве единственного или дополнительного вида лечения многих других рас­стройств. Это обсессивно-компульсивное расстройство (Salkovskis & Kirk, 1989), посттравматическое стрессовое расстройство (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes, 1991), расстройства личности (Beck и др., 1990; Layden, Newman, Freeman, & Morse, 1993; Young, 1990), рекуррентная депрессия (R. DeRubeis, личное общение в октябре 1993 года), хронический болевой синдром (Miller, 1991; Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983), ипохондрическое расстройство (Warwick & Salkovskis, 1989) и шизофрения (Chadwick & Lowe, 1990; Kingdon & Turkington, 1994; Perris, Ingelson, & Johnson, 1993). Когнитивная терапия успешно применяется не только в лечении психиатрических пациентов, но и в работе с людьми, отбывающими наказание в местах лишения свободы, со школьниками, с пациентами, страдающими разнообразными заболеваниями, и многими другими категориями населения.
Persons, Burns и Perloff обнаружили (1988), что когнитивная терапия эф­фективна для пациентов независимо от их происхождения, уровня образова­ния и доходов. Она была адаптирована для работы с пациентами всех возраст­ных групп, от дошкольников (Knell, 1993) до пожилых людей (Casey & Grant, 1993; Thompson, Davies, Gallagher & Krantz, 1986). Хотя эта книга посвящена исключительно индивидуальной терапии, когнитивная терапия была также мо­дифицирована для работы с группами пациентов (Beutler h zip., 1987; Freeman, Schrodt, Gilson, & Ludgate, 1993), решения проблем в отношениях с партнером (Baucom & Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990), а также семейной терапии (Bedrosian & Bozicas, 1994; Epstein, Schlesinger, & Dryden, 1988).
Введение 21
 
Может возникнуть закономерный вопрос; как, претерпев столько нений, когнитивная терапия остается узнаваемой? Дело в том, что во все формах, образованных из первичной модели А. Бека, в основе лечения жит когнитивная формулировка конкретного расстройства и ее приложение концептуализации, или пониманию терапевтом пациента. В ходе лечения терапевт разными способами побуждает пациента осуществить когнитивные изменения - перестройку его мышления и системы взглядов и убеждений, - чтобы добиться устойчивых эмоциональных и поведенческих улучшений.
Чтобы подробнее и доступнее представить читателям как теоретические концепции, так и собственно процесс когнитивной терапии, на протяжении всей книги мы приводим фрагменты одного терапевтического случая. 18-летняя Салли представляет собой пациента, который по многим причинам идеально подходит для когнитивной терапии. Процесс ее лечения прекрасно иллюстрирует принципы когнитивной терапии. Салли обратилась к психотерапевту в конце второго семестра учебы в колледже, поскольку в течение последних четырех месяцев находилась в подавленном состоянии и испытывала постоянную тревогу. Ей с трудом давались повседневные дела. Как оказалось, состояние Салли соответствовало критериям депрессии средней степени тяжести согласно Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, 2000 (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) ¹. Более полный психологический портрет Салли представлен в следующей главе, а так в приложении А.
Чтобы продемонстрировать особенности типичного вмешательства при когнитивной терапии, приведем выдержку из стенограммы четвертой терапевтической сессии Салли. Терапевт определяет актуальную для пациентки проблему, выявляет и оценивает дисфункциональные мысли, связанные с этой проблемой, продумывает рациональный план и оценивает предполагаем эффективность терапевтического вмешательства.
22 Глава 1
Терапевт: Итак, Салли, вы утверждаете, что хотите решить свою проблему с поиском работы на неполный рабочий день?
Пациент: Да. Мне нужны деньги... но я не уверена.
Т: (Отмечая унылый вид девушки.) О чем вы думаете? Прямо сейчас?
П: Я не справлюсь с работой.
Т: А как вы себя чувствуете, когда думаете об этом?
П: Мне грустно. И тоскливо.
Т: Значит, вы подумали: "Я не справлюсь с работой" - и вам стало грустно. Скажите, а почему вы считаете, что не справитесь с работой?
П: Потому что мне с трудом дается даже учеба.
Т: Понятно. Что-то еще?
П: Я не знаю... Я так устала. Я не могу представить, как буду искать эту ра­боту, а тем более ходить куда-то каждый день...
Т: Давайте разберемся. Может быть, в действительности вам будет трудно искать работу: изучать предложения работодателей, оценивать разные вариан­ты, а вовсе не работать? В любом случае, есть ли другие доводы в пользу того, что вы не справитесь с работой, если получите ее?
П: ...Ничего не приходит на ум.
Т: А доказательства обратного? Что вы справитесь с работой?
П: Я уже работала, в прошлом году. И тогда я совмещала работу с учебой в школе и другими делами. Но сейчас... Я не знаю.
Т: Есть ли другие доказательства того, что вы сможете справиться с ра­ботой?
П: Я не знаю... Может быть, если это не будет отнимать у меня много време­ни... И не будет слишком сложным.
Т: Что это может быть за работа?
П: Может быть, продажи? Прошлым летом я работала агентом по про­дажам.
Т: А где вы можете найти такую работу?
П: Например, в [университетском] книжном магазине. Я видела там объ­явление о наборе персонала.
Т: Хорошо. Представьте, что вас приняли на работу в этот книжный мага­зин. Что может случиться самое плохое?
П: Самое плохое - если я не справлюсь.
Т: Сможете ли вы пережить это?


Введение 23
 
П: Конечно. Я просто уйду с этой работы.
Т: А что может случиться самое хорошее, если вы получите эту работу?
П: Гм... У меня все получится.
Т: А какой вариант развития событий самый реалистичный?
П: Поначалу мне, конечно, будет сложно... Но, возможно, я справлюсь.
Т: Вспомните, пожалуйста, как на вас действует исходная мысль "Я не справлюсь с работой"?
П: Мне становится грустно и тоскливо... Пропадает всякое желание даже пытаться искать работу.
Т: А как вы себя чувствуете теперь, изменив свое мышление? Осознав, что возможно, у вас все получится?
П: Мне лучше. Я обязательно попробую туда устроиться.
Т: Что вы собираетесь предпринять для этого?
П: Пойти в этот книжный магазин. Сегодня же.
Т: Какова вероятность того, что вы действительно пойдете туда?
П: Я пойду обязательно.
Т: Как вы себя сейчас чувствуете?
П: Немного лучше. Я чуть сильнее нервничаю. Но у меня появилась на­дежда.
 
Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) вы­являть и оценивать свою деструктивную мысль "Я не справлюсь с работой". Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется го­раздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание дей­ствовать и изменять свое поведение.
Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существу­ют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.