Джудит Бек

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не спо­собен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается во время обсуждения повестки дня на посторонние вопросы или испытывает отчаяние и полагает, что в обсуждении вопросов, включенных в повестку дня, нет никакого смысла. Отказ пациента от участия в обсуждении повестки дня свидетельствует о том, что он либо недостаточно социализирован, либо при­дает участию в определении повестки дня негативное значение. Оба этих воз­можных случая иллюстрируются приведенными ниже примерами.
Т: Что вы предлагаете включить в повестку дня?
П: ...Если честно, то мне все равно...
Т: С какими трудностями вы сталкивались на минувшей неделе? Или какие проблемы видите в ближайшем будущем?
П: Я не знаю. Все идет как обычно.
Т: В таком случае, согласны ли вы внести в повестку дня вопрос о том, как вы продвигаетесь к целям, которые мы наметили в начале терапии?
П: Хорошо.
Т: Тогда в качестве домашнего задания к следующей сессии я прошу вас продумать цели, которые вы хотели бы включить в повестку дня следующей сессии, и записать их.
Если в точение следующей недели пациенту по-прежнему не удастся опре­делить цели (это будет однозначно свидетельствовать о том, что он испытывал трудности), терапевт пытается выявить сопутствующие автоматические мыс­ли пациента и/или значение для него этого задания.
Т: Если я не ошибаюсь, мы договорились, что вы продумаете повестку дня?
П: Да... Но я не знаю... Ничего не пришло в голову.
Т: Пытались ли вы обдумать возможные пункты повестки дня? Какие у вас возникали мысли?
П: Я не знаю... Что вы - врач и вам виднее, о чем следует говорить.
Т: Как вы себя чувствуете, когда я предлагаю вам составить повестку дня?
П: Нормально.
Т: Может быть, вы немного раздражены?
П: Немного.
Также терапевт может поинтересоваться ожиданиями пациента в отноше­нии терапии и помочь ему оценить преимущества и недостатки этих ожиданий.

Трудности в структурировании терапевтической сессии 95
Пациентам, которые с готовностью пускаются в подробные описания всех нюансов конкретной проблемы, вместо того чтобы просто назвать ее во время определения повестки дня, обычно требуется лишь немного пояснений.
Т: (Мягко прерывает пациента.) Очевидно, это важная проблема. Можете ли вы сейчас просто сформулировать название пункта повестки дня, а мы вер­немся к этому спустя некоторое время? Можно ли сказать так: "Проблема с моим начальником"?
П: Да.
Т: Так и запишем. Теперь сформулируйте, пожалуйста, название следующего пункта повестки дня. О чем еще нам следовало бы поговорить на этой сессии?
Пациента, который и на следующей сессии вместо краткого изложения сути проблем начинает вдаваться в мельчайшие подробности, следует попро­сить в качестве домашнего задания изложить пункты повестки дня в письмен­ном виде.
Третья проблема в определении повестки дня возникает, когда пациент охвачен отчаянием и обсуждение трудностей представляется ему бессмыслен­ным. В этом случае терапевт знакомит пациента с моделью решения проблем.
Т: Итак, у нас уже есть два пункта повестки дня: ваша утомляемость и орга­низация ваших финансов с целью выплаты налогов. Что-нибудь еще?
П: (Вздыхает.) Нет... Да... Я не знаю... Я просто не справлюсь со всем этим. Наверное, мне ничего не поможет.
Т: Вы полагаете, что разговоры, которые мы ведем здесь о ваших проблемах, не помогут их решить?
П: Конечно. Какой в этом смысл? Я имею в виду, что мы не исправим раз­говорами тот факт, что я задолжала огромные суммы и настолько плохо себя чувствую, что не в силах встать с постели по утрам. Не говоря уже о том, что я запустила свой дипломный проект и теперь меня наверняка исключат из уни­верситета.
Т: Да, это правда, что мы не можем исправить все сразу. Правда и то, что у вас настоящие проблемы, над которыми нам предстоит поработать вместе. И сейчас, поскольку у нас достаточно времени только для того, чтобы по­пытаться решить только одну проблему, какая, на ваш взгляд, заслуживает на­шего первоочередного внимания?
П: Я не знаю... Наверное, усталость. Если у меня появятся силы, я смогу действовать...
В приведенном примере терапевт подтверждает, что проблемы пациента реальны, что над ними можно работать по очереди и что пациенту не придется
96 Глава 5
решать их в одиночку. Вынуждая пациента сделать выбор, терапевт способ­ствует смещению фокуса внимания на выбор проблемы и тем самым начинает процесс се решения. В случае отказа пациента выбрать первоочередную про­блему терапевт применяет другую тактику.
Т: Похоже, вы совсем утратили надежду. Я не могу гарантировать вам, что мы, работая вместе, изменим ситуацию, но все же нам стоит попытаться. Вы согласны? Для начала, давайте поговорим о вашей утомляемости, а там будет видно.
Признав чувство безнадежности пациента и невозможность гарантировать ему успех, терапевт предлагает последнему пойти на эксперимент.