Джудит Бек

___________________________________________________Глава 17
ТРУДНОСТИ ТЕРАПИИ
 
Трудности того или иного рода возникают в процессе лечения практически каждого пациента. Даже опытные терапевты, в совершенстве освоившие и блестяще применяющие техники когнитивной терапии, время от времени сталкиваются с определенными сложностями в установлении терапевтическо­го альянса, в правильной концептуализации проблем пациента, в последова­тельной работе над решением поставленных задач." Следовательно, разумной целью когнитивного терапевта будет не стремление избежать возникновения проблем во время терапии, а скорее, намерение выявлять их, концептуализи­ровать причины их возникновения и планировать пути их разрешения.
Благодаря проблемам, возникающим в процессе терапии, или "тупиковым ситуациям", терапевт получает возможность уточнить концептуализацию дан­ного пациента. К тому же проблемы, возникающие во время сессий, нередко помогают обнаружить сложности, с которыми пациент сталкивается между терапевтическими сессиями. Наконец, работа с трудностями терапии позволя­ет терапевту улучшить его собственные навыки, развить гибкость, творческий подход и проницательность. Имейте в виду, что причиной проблем могут быть не только особенности пациента, но и уязвимость самого терапевта.
В этой главе речь пойдет о диагностике "тупиковых ситуаций" когнитивной терапии, об их концептуализации и путях разрешения.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ
Когнитивный терапевт может выявить проблемы следующими способами.
1. Выслушивание и анализ открытых высказываний пациента.
2. Прямой запрос обратной связи у пациента независимо от того, демонстрирует он вербальные или невербальные признаки наличия проблемы.
355
356 Глава 17
3. Просмотр/прослушивание и анализ аудио- или видеозаписей тера­певтической сессии самостоятельно, с коллегой или супервизором.
4. Отслеживание успеха терапии путем проведения объективных тестов/исследований и на основе субъективной оценки пациентом своего состояния (облегчения симптомов).
 
Проще всего распознать возникшую в ходе терапии проблему, когда паци­ент заявляет о ней прямо, например: "Доктор, мне кажется, что вы меня совсем не понимаете" или "Умом я понимаю, о чем вы говорите, но в душе не могу с этим согласиться". Во многих случаях пациенты указывают на наличие про­блемы косвенно: "Я понимаю, что вы предлагаете, но не уверена, что смогу это выполнить" или "Я попробую, но..." (пациент подразумевает, что попытка ока­жется безуспешной). В таких случаях терапевт продолжает задавать пациенту вопросы, чтобы выяснить, в чем заключается данная проблема и насколько она серьезна.
Во многих других случаях, когда пациенту не удается сообщить о наличии проблемы, пусть даже не прямо, а косвенно, терапевт придерживается следую­щей тактики.
 
• Соблюдает стандартную структуру каждой сессии (включая за­прос у пациента обратной связи в конце сессии).
• Внимательно следит за тем, чтобы у пациента не возникло непо­нимания по ходу сессии.
• Анализирует выявленные автоматические мысли пациента, воз­никающие в те моменты, когда его настроение ухудшается.
 
Например, однажды терапевт Салли по невербальным сигналам (ее рассе­янному взгляду, ерзанию на стуле) понял, что она не следит за ходом его мысли или не согласна с ним. У терапевта есть несколько возможностей проверить спою гипотезу.
• Как и в работе с каждым пациентом, он или сам часто подводит итог по ходу сессии, или просит об этом Салли. Он также предла­гает пациентке оценить, насколько она верит в сформулирован­ный итог части сессии: "Салли, мы только что поговорили о том, что на вас не лежит весь груз ответственности за несчастливую жизнь вашего отца, несмотря на то, что вы уехали из родитель­ского дома. Насколько вы уверены в этом сейчас?"

Трудности терапии 357
• Терапевт проверяет понимание своей пациенткой, Салли, различ­ных аспектов терапевтической сессии. Например: "Вам понятно, почему еще ваш отец мог гак поступать? ...Можете ли выразить это своими словами?"
• В конце каждой сессии терапевт стремится получить от паци­ентки обратную связь, например, так: "В чем вы со мной сегод­ня не согласны? ...Допустил ли я ошибки?" Рассудив, что Салли может избегать предоставления ему негативной обратной связи, терапевт также задает вполне конкретные вопросы относитель­но той части сессии, на протяжении которой, по предположе­нию терапевта, у девушки могла возникнуть негативная реакция: "Помните, как я предложил вам держаться с отцом увереннее? Не вызвало ли это у вас беспокойства? ...Как вы думаете, если бы это предложение вызвало у вас протест или беспокойство, вы смогли бы сказать мне об этом?"
• Кроме того, терапевт может попытаться установить наличие про­блемы на следующей сессии. (Например, терапевт Салли между сессиями прослушивал аудиозаписи, сделанные во время тера­пии. Тон голоса девушки в определенные моменты сессии на­сторожил его, и на следующей сессии он решил задать пациентке соответствующий вопрос: "Салли, позвольте спросить, как вы чувствовали себя, когда в прошлый раз я спросил вас об отноше­ниях с отцом?" Поскольку Салли ответила на этот вопрос очень уклончиво, терапевт прямо выразил свое беспокойство: "Не сму­тила ли вас моя настойчивость? Или, быть может, вы почувство­вали свою вину перед отцом?")
Итак, терапевт стремится выявить проблемы (или смягчить существую­щие) в ходе сессии, проверяя понимание пациентом ключевых моментов, за­прашивая у него обратную связь, а также прямо обращаясь к потенциально "проблемным" вопросам непосредственно на сессии или на следующей встре­че. Он также может предложить пациенту оценивать каждую сессию в пись­менном виде (см. главу 3, рис. 3.3) с возможностью анализа и оценки каждого отчета на последующей сессии.
Начинающему терапевту, однако, не всегда удается установить существование проблемы и/или точно определить, что это за проблема. Ему следует получить разрешение пациента на аудиозапись терапевтических сессий, чтобы анализировать их, желательно вместе с более опытным коллегой. Получить согласие пациента на аудиозапись сессий обычно несложно, если терапевт объяс­няет свою просьбу, подчеркивая преимущества для самого пациента: "Салли, обычно я записываю терапевтические сессии. Позже я могу прослушать их,
 
 
358 Глава 17
 
если думаю, что это поможет мне лучше спланировать терапию. Иногда я про­слушиваю эти записи с коллегой [или супервизором], чтобы получить его со­вет или консультацию. Согласны ли вы, чтобы я делал аудиозаписи ваших сес­сий?"
Терапевт может также установить наличие проблемы, отслеживая успехи пациента. Этого можно достичь, предлагая пациенту на каждой сессии прой­ти объективные исследования, такие как Шкала депрессии Бека (см. прило­жение Г), или побуждая его в начале каждой сессии оценивать свое настрое­ние по шкале от 0 до 10 (см. главу 3). Если состояние пациента не улучшается, терапевт предлагает включить этот вопрос в повестку дня следующей сессии и затем совместно с пациентом пытается выработать более эффективное на­правление дальнейшей терапии.
Наконец, терапевт постоянно пытается поставить себя на место пациента, чтобы оценить, как тот воспринимает его слова, и выявить препятствия, меша­ющие пациенту реалистичнее взглянуть на свои трудности. Например: "Будучи на месте Салли, как бы я чувствовал себя во время терапии? Что бы я подумал, если бы мой терапевт сказал_____________ или____________ ?"