1. Фамилия, исмингиз ва отангизнинг исми

Қарин-дошлик даражаси	Фамилияаси исми отасиниг исми	Туғилган жойи ва санаси	Иш жойи ва мансаби
Яшаш жойи

14. Жумхурият, ўлка, вилоят, окрук, шахар, нохия, партия ва совет ташкилот сайсовларига қатнашганлигингиз.

Сайлов ташкилотининг жойлашган жойи	Сайлов ташкилотининг номи	Ким сифатида сайлангансиз	Сана
			Сайланган	Чиққан

15.Мехнат фаолияти бошланганидан бери шуғулланган иш(олий,ўрта-махсус ва махсус хунар-техника билим юртлари, хақиқий хизмат давирларини қўшиб).

Корхона, муассаса, ташкилот, вазирликлар номи шу ерда ишлаган вақтдаги ном билан кўрсатилади. Хақиқий харбий хизмат ўталган даврдаги мансаби, харбий қисим (муассаса) сони, қайси харбий округ (флот)да жойлашган.

Ишга қабул қилинган сана	Ишдан бўшаган сана	Муассаса, ташкилот, нозирлик (ведомества) корхоналардаги давозими	Муассаса, корхона ташкилотнинг жойлашган жойи (шахар.вилоят)
Ишга қабул қилинган сана	Ишдан бўшаган сана	Муассаса, ташкилот, нозирлик (ведомества) корхоналардаги давозими	Муассаса, корхона ташкилотнинг жойлашган жойи (шахар.вилоят)

16.Давлат мукофатига эгамисиз _________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Қачон ким томонидан ва нима билан тақдирлангансиз
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

17.Паспортингиз ______________________________________________________________

Серияси номери қачон ким томонидан берилган
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18.Турар жойингиз ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
<<______>> ________________________ 2020 йил _____________________ Шахсий имзо