Хелен сингер каплан

ГЛАВА 16
ПСИХОТЕРАПИЯ
В этой книге речь идет о фундаментальных принципах психосоматического подхода при исследовании, диагностике и терапии; и до сих пор не производилось попыток описания всех специфических терапевтических средств, требуемых в различных случаях. Принципы психосоматического подхода в психотерапии'будут обсуждены в этой главе и подкреплены примерами.
Психосоматический подход — это нечто большее, чем так называемый врачебный такт или врачебное искусство; что-то большее, чем магнетическое воздействие личности врача на пациента, наполняющее его надеждой и уверенностью. Он основан на специфическом знанииэмоциональных факторов, действующих в каждом случае, и тех физиологических механизмов, с помощью которых эмоциональные факторы оказывают влияние на ход болезни. Только на основе этого знания возможна эффективная психотерапия в сочетании с при-^ менением соматических средств. Общие познания в области патологии — как психологической, так и соматической — это первое и основное требование для психотерапевта.
Одной из наиболее часто совершаемых ошибок в этой области является вера в то, что если выявлена эмоциональная этиология клинического случая, то медицинское лечение становится излишним и пациента можно передавать психиатру. Эта ошибка является оборотной стороной прежних неверных представлений, заключавшихся в том, что если у пациента имеются соматические симптомы, то этот случай непременно относится к
компетенции врача или специалиста, не имеющего отношения к психиатрии. Прогресс современной медицины, в частности, заключается в том, что было начато сотрудничество психиатров и непсихиатров в области диагностики и лечения. Независимо от того, имеет ли этиология эмоциональную природу, но, если у пациента язва двенадцатиперстной кишки, психотерапия должна найти средства для излечения этого локального поражения. Такому пациенту необходимы общий медицинский уход, соответствующий режим питания, лекарственная терапия или даже хирургическая операция (например, применение седативных средств или препаратов, аналогичных атропину, или же хирургическая операция, такая, как ваготомия, с помощью которой блокируется или разрывается связь между центральной нервной системой и больными органами). Психотерапия, занимающаяся специфическими эмоциональными факторами, имеющими этиологическое значение, является долгосрочным проектом, который должен быть согласован с остальными видами медицинской помощи. Кроме того, для психотерапии должно быть удачно выбрано время.
Первым шагом является постановка психосоматического диагноза. Особенно, если это медицинский диагноз, который включает полную психиатрическую оценку личностных факторов. В свете этого врач может просмотреть историю болезни в рамках анамнеза больного. Психиатрические интервью сами по себе не отличаются от предварительных интервью, которые проводятся в начале психоаналитического лечения. Техника таких интервью подробно разрабатывалась психоаналитиками, ее описывали Феликс Дойч (Felix Deutsch), Данбар,
Фенишел и другие (61, 75, 83). Особое внимание уделялось хронологической последовательности развития симптомов, а также внешней жизненной ситуации и эмоциональному состоянию пациента. Опыт показывает, что органические симптомы, при которых особенно важны эмоциональные факторы, имеют историю, похожую на историю любого психоневротического симптома. Эмоциональные конфликты, которые пациент не может разрешить, часто обладают негативным влиянием на вегетативные функции. Именно таким образом соматические симптомы обычно первый раз себя обнаруживают. Первые симптомы могут появляться в младенчестве, во время латентного периода или в подростковом возрасте. Редко бывает так, что симптом первый раз проявляется только в зрелом возрасте. Внимательный анамнестический анализ этих предварительных, часто кратковременных симптомов раннего возраста показывает, что они развиваются во время эмоционального стресса и проходят при снятии эмоционального напряжения, возвращаясь лишь при возникновении новых конфликтных ситуаций. Анализ эмоционального состояния во время этих вспышек помогает установить типичный паттерн пациента. Например, в историях болезни пациентов с пептической язвой часто обнаруживается, что первые желудочные симптомы возникали в детстве, когда пациент первый раз был вынужден преодолевать свои зависимые желания. Нарушения питания в период отнятия от груди могут быть самым первым предварительным симптомом; неврогенная рвота в первые дни посещения школы или когда учителя, к которому ребенок наконец привык, сменяет другой, менее симпатичный учитель. Напряженная подготовка
к экзаменам s подростковом возрасте может стать следующим поводом для возникновения нервных желудочных симптомов, а во взрослой жизни таким поводом может явиться назначение на первую ответственную должность. Продолжительное воздействие опасных и напряженных ситуаций во время войны было одним из наиболее распространенных провоцирующих факторов подобной симптоматики. Очень редко бывает так, что с помощью внимательного анамнестического анализа не удается установить какие-либо предварительные симптомы, не обязательно симптомы язвы, но, возможно, какие-нибудь другие проявления нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта.
При некоторых органических симптомах, однако, не так просто найти подобные физиологические предвестники заболевания. Гипертоническая болезнь обычно обнаруживается во взрослом возрасте. На основе психосоматических исследований можно, однако, предположить, что чувствительность сердечно-сосудистой системы к эмоциональным^раздражителям может иметь место задолго до начала развития болезни. Длительный период колебаний кровяного давления, в течение которого систолическое давление время от времени повышается, неоднократно наблюдался у молодых пациентов в ходе психоаналитического лечения. Гипертоники частосообщают о том, что их поведение в какой-то момент претерпело кардинальное изменение от проявления частых вспышек раздражительности до склонности чрезмерно контролировать свои агрессивные импульсы. Вполне вероятно, что предварительный период колебания кровяного давления начинается после произошедшего подобного изменения личности. Под хрони
ческим воздействием такой постоянной эмоциональной стимуляции сердечно-сосудистой системы регуля-торные механизмы постепенно теряют свою гибкость и кровяное давление начинает оставаться на высоком уровне. Окончательная стабилизация высокого уровня давления может произойти только после воздействия определенных органических изменений.
Для того, чтобы получить достоверную картину заболевания, важно, чтобы врач был знаком со всеми этими фактами. В ходе анамнестического анализа в силу некоторых его особенностей точные данные о прошлой жизни больного редко могут быть получены со всей точностью и достоверностью. Врачу приходится интерпретировать воспоминания пациента в рамках его эмоционального развития, которое обычно может быть воссоздано с большей точностью, чем история отдельных симптомов и жалоб. Такая реконструкция требует, однако, основательного знания психодинамики, подобно тому как соматический диагноз требует точного знания анатомии, физиологии и патологии.
После того, как в тесной взаимосвязи друр с другом' поставлены соматический и личностный диагнозы, дол+ жен быть сформулирован план лечения. Самоочевидно, что во всех случаях, когда локальные симптомы требуют немедленного лечения, таких, как опасно высокое кровяное давление, язвенное кровотечение, токсические симптомы при заболеваниях щитовидной железы или неконтролируемая гипергликемия в случае диабета, первой необходимостью является снятие этих наличествующих симптомов. Неотложным мероприятиям отдается предпочтение перед долгосрочной психотерапией основных этиологических факторов.
Невозможно установить жесткие правила относительно того, когда должна начинаться психотерапия. Во многих случаях медицинское лечение локальных симптомов и психотерапия могут проводиться одновременно. В других случаях психотерапия должна быть отложена до тех пор, пока с помощью медицинских методов не будут вылечены физиологические расстройства пациента. Важно ясно себе представлять, что глубинные психотерапевтические средства, направленные на штурм фундаментальных эмоциональных факторов, могут приводить к временному усилению эмоционального напряжения и, таким образом, способствовать обострению соматических симптомов. При всех формах аналитической психотерапии врач пытается заново подвергнуть эго пациента воздействию изначальной конфликтной ситуации. Опытный психотерапевт будет делать это постепенно, постоянно проверяя способность эго иметь дело с конфликтом; пока что даже в рамках удачно проходящей психотерапии временно возникающие эмоций
ональные конфликты неизбежно усугубляют сома• , -„^сжоп. ^ ••..<'. . • тические симптомы. Поэтому обязательным является
тесное сотрудничество психотерапевта с врачом-специалистом. Психотерапия, проводящаяся в подобных случаях без сотрудничества с врачом-специалистом, должна рассматриваться как дикая терапия'. С другой стороны, психотерйпевт постоянно должен учитывать, что во всех случаях, когда эмоциональные факторы связаны с причинным воздействием, средства,воздейст1
Именно поэтому психотерапевтическая практика непрофессионалов связана с серьезными ограничениями, и непрофессиональный психотерапевт, ведущий частную практику, скоро, с наступлением эры психосоматической медицины, отойдет в прошлое.
вующие на локальные проявления заболевания, могут достичь лишь симптоматического облегчения. Ему необходимо поэтому все время сотрудничать с психиатром для выявления соматического состояния, при котором проведение психотерапии будет безопасным. Мною проводилось лечение случая язвенного колита, который требовал подобного сотрудничества для постоянной корректировки медикаментозного лечения в соответствии с эмоциональными подъемами и спусками пациента в ходе психотерапии. Вместо того, чтобы прерывать ход психотерапии при наличии тревожных сигналов, таких, как повышенная частота стула, достаточно было использовать седативные препараты и повысить дозу атропина, и это надежно защищало пациента от болезненного влияния повышенного эмоционального напряжения, неминуемо возникающего в процессе психоанализа.
В случаях язвенного колита слабость эго подчеркивалась рядом авторов (Lindemann; Daniels — 141, 56, 57, 58). В ходе терапии ряда подобных случаев в Чикагском институте психоанализа это наблюдение подтвердилось. Многие из пациентов имели тенденцию к параноиднЬй проекции; у некоторых из них наблюдались пограничные психозы. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы психотерапевт проверял, насколько далеко он может зайти в своем раскрытии подавленных импульсов пациента. Во многих случаях для снятия симптомов достаточно поверхностной поддерживающей терапии, тогда как глубинная терапия может привести к усугублению болезни или спровоцировать психотический эпизод. Осуществляя поддерживающую терапию, врач должен осознавать основную конфликтную ситуацию, для того чтобы выбрать верный подход. Во многих случаях, помогая
пациенту снизить влияние конфликта на его регрессивные тенденции и позволяя ему снять с себя ответственность без ощущения чувства вины, можно стабилизировать функционирование кишечника. Это, конечно, не означает, что таким образом можно разрешить и личностные проблемы. Органическое заболевание, однако, может регулироваться подобными, сравнительно простыми психотерапевтическими средствами.
В настоящее время нам известен психодинамический фон только нескольких вегетативных расстройств. На карте этиологического знания неисследованных территорий значительно больше, чем уже изученных, и необходимы дальнейшие психосоматические исследования для того, чтобы заполнить эти пробелы.
Уже подчеркивалось, что при тяжелых органических расстройствах часто бывает необходимо сперва сосредоточиться на лечении актуальных симптомов и ограничиться поддерживающей терапией. Не имеет значения, насколько важны подобные психотерапевтические средства с практической точки зрения, нужно учитывать, что основные личностные проблемы могут быть разрешены только посредством постоянной психоаналитической терапии, направленной на разрешение базисных конфликтов. Врачу должно быть известно, что эта цель не всегда может быть реализована. Органические симптомы вне зависимости от их происхождения часто истощают чуждые для эго бессознательные тенденции; они используются вторично для выражения этих тенденций'. Органические симптомы могут спасти пациента от развития более серьезных симптомов на псиДанная точка зрения подчеркивалась К. Меннингером («The Choice of the Lesser Evil», in Man Against Himself. New York, Harcourt, Brace and Company, 1938).
хологическом уровне. Поэтому лечение органических симптомов часто создает для это новую проблему: найти новый выход для тенденций, освобождавшихся прежде посредством органических симптомов. Нередко наблюдается при язвенном колите, а с меньшей частотой при пептической язве, что вслед за лечением органического состояния возникает тяжелое обострение психологических симптомов. Пациент, который с помощью диареи выражает свое стремление компенсировать или свои враждебные деструктивные тенденции, лишается такой возможности с исчезновением симптомов. Эго пациента, если оно еще не способно справляться с этими тенденциями, прибегает за помощью к проекции в форме параноидных галлюцинаций. Таким же образом, когда излечиваются желудочные симптомы при пептической язве, перед этими пациентами встают их зависимые тенденции в своем первоначальном виде — желание получать помощь и любовь от человека, от которого они зависят. Иногда эго неспособно принять эти зависимые желания и защищается от них посредством проекции согласно формуле Фрейда «Я не люблю его, я ненавижу его — он ненавидит меня». Таким образом возникает затруднительная ситуация, когда пациент, освобожденный от своих желудочных симптомов, начинает демонстрировать параноидную тенденцию, затрудняющую его общение с людьми.
Необходимо учитывать, что каждый органический симптом имеет эмоциональную значимость для пациента, которую эго пациента использует для снятия эмоциональных конфликтов. Для невротического пациента простой факт наличия у него органического заболевания часто имеет важное эмоциональное значение, поскольку дает возможность регрессии к более инфан тильной зависимой установке. Излечение его от недуга создает новую проблему. Оно повышает в нем ответственность, лишает его регрессию оправданий. Ему приходится тогда искать какое-нибудь замещение для эмоционального пробела, возникающего вследствие исчезновения органического симптома. Сознательное желание пациента освободиться от органических симптомов не стоит принимать за чистую монету. Сознательно он хочет вылечиться, но для удовлетворения его невротических потребностей зачастую лучше подходит состояние болезни. Опытный психотерапевт поэтому сознает эмоциональные проблемы,возникающие после исчезновения органических симптомов.
Этот двойной аспект заболевания — страдание и удовлетворение потребности в зависимости — имеет особое значение в нашу эру бюрократизации медицины. Пациент может быть излечен с точки зрения терапевта и оставаться больным с точки зрения психиатра. Врач, которого занимает органическая сторона проблемы, чувствует себя удовлетворенным, отпуская пациента вылеченным, и рассматривает вновь появившиеся невротические симптомы как отдельное и независимое заболевание, не входящее в Область его компетенции. Психосоматический подход привлекает внимание к тому факту, что проблемы пациента не могут быть разделены на соматические и психические; они должны разрешаться в совокупности. И все же как для соматического, так и для психотерапевтического подхода требуются хорошо подготовленные специалисты, не владеющие обоими методами в равной степени. Единственным решением этой дилеммы является терапевтическая рабо
та в команде, тесное сотрудничество между психиатрами и врачами-специалистами.
Невозможно делать какие-либо обобщения, касающиеся деталей психотерапевтической процедуры. Знание основных эмоциональных конфликтов, являющихся более или менее специфичными при различных формах вегетативных расстройств, дает возможность психотерапевту быстрее осуществлять процесс лечения.
Часто бывает возможно, к примеру, избавить пациента от приступов астмы, давая ему возможность в ходе нескольких бесед «исповедоваться» в своих подавленных чуждых эго тенденциях.
Пациента с пептической язвой иногда удается освободить от острых симптомов в течение нескольких бесед, если удается найти легитимный выход для его пассивных зависимых желаний. Врач может авторитарно предписать пациенту взять отпуск, давая ему таким образом приемлемое оправдание для того, чтобы отдохнуть. Более тонким способом дать выход зависимым желаниям пациента является ситуация переноса. Оуа может быть достигнута посредством анализа чувства вины и чувства собственного достоинства, которые 'являются эмоциональными факторами, ответственными за подавление пассивных зависимых желаний или агрессивных требовательных установок.
Самочувствие гипертоника часто улучшается, когда
в ходе бесед, касаясь моментов, связанных с его профессиональным самоутверждением или с его семьей, он чувствует, что ему позволено выразить свои сдерживаемые агрессивные импульсы. Анализ чувства вины и зависимых потребностей в этих случаях дает возможность пациенту свободно выразить свои тенденции к
самоутверждению и найти подходящий выход для эмоционального напряжения.
При лечении артрита знание врачом специфических эмоциональных факторов может быть полезным для ускорения наступления ремиссии. Он знает, что если у пациента есть возможность выразить свое негодование в сочетании с принесением пользы окружающим, то он может избавиться от симптомов. Окружающие условия часто могут быть изменены и приспособлены для того, чтобы направить враждебные импульсы в правильное русло. Получающееся в результате расслабление мышечного напряжения может оказать положительное влияние на симптоматику артрита.
Более эффективная координация соматических и психотерапевтических средств является одной из основных задач, стоящих перед современной медицинской наукой. Для решения этой задачи потребуется более точное знание взаимосвязи конституциональных, эмоциональных и физиологических факторов в причинности заболевания.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. ABRAHAM, К.: «Ejaculatio Praecox,» Chapter 13 in Selected Papers. London, Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis, 1927.
2. —————————: «Hysterical Dream States,» Chapter 4 in