Экзаменационные вопросы по неврологии и нейрохирургии. Основы анатомии спинного мозга. См

14. Зрительный нерв (анатомия, методы исследования, симптомы поражения).
Анатомия. Зрительные нервы начинаются в клетках ганглиозного слоя сетчатки. Через зрительный канал они проходят в полость черепа, где кпереди от турецкого седла совершают частичный перекрест (хиазма). При этом перекрещиваются только волокна, начинающиеся на внутренних половинах сетчаток обоих глаз. Перекрещенные и перешедшие на противополож­ную сторону волокна от внутренних половин сетчаток, а также неперекрещенные волокна, оставшиеся на своей стороне, сливаются, образуя зрительные тракты. В правом зрительном тракте идут волок­на от правых половин сетчаток, в левом — от левых половин. Зрительные тракты, обогнув снаружи ножки мозга, оканчиваются в подушках зрительных бугров, в латеральных коленчатых телах и в ядрах верхнего холмика крыши среднего мозга, которые являются первичными зрительными центрами. От наружных коленчатых тел зрительные волокна идут через задние ножки внутренних капсул в глубину затылочных долей мозга, образуя зрительную лучистость, которая оканчивается в области клина и язычной извилины, являющихся корковыми центрами зрения. Волокна, отходящие от верхних холмиков крыши среднего мозга, идут к парным добавочным ядрам глазодвигательного нерва, а от него через ресничный узел к мышце, суживающей зрачок. Волокна, начинающиеся в желтом пятне в виде макулярного зрительного пучка, обеспе­чивают его связь с корковыми центрами зрения боль­шого мозга.
Симптомы поражения.
а) изменения остроты зрения: снижение остроты зрения (амблиопия); слепота (амавроз). Причины: органические (неврит зрительных нервов, опухоль мозга или гипофиза, оптико-хиазмальный арахноидит), реже функциональные (истерия) заболевания НС.
б) изменение цветоощущения: утрата способности различать цвета (ахроматопсия), неумение правильно определять их (дисхроматопсия), слепота на зеленый или красный цвет (дальтонизм).
в) расстройства полей зрения:
1. равномерное сужение полей зрения со всех сторон (концентрическое сужение полей зрения)
2. выпадение половины полей зрения (гемианопсия): одноименная (гомонимная) - при выпадении одноименных (обеих правых, левых, верх­них или нижних) половин полей зрения каждого глаза, разноименная (гетеронимная) – при выпадении обеих внутренних или обеих наружных половин полей зрения; выпа­дение наружных (височных) половин полей зрения - битемпоральная, внутренних (носовых) половин — биназальная гемианопсия. Выпадение четвертой части поля зрения – квадрантная гемианопсия.
3. выпадение отдельных участков участков поля зрения (скотомы).
Топическая диагностика уровня поражения.
а) поражение зрительного нерва: амблиопия (снижение остроты зрения) или амавроз (слепота) одноименного глаза.
б) разрушение перекрещивающихся в хиазме волокон: битемпоральная гемианопсия (часто при опухолях гипофиза)
в) разрушение неперекрещивающихся (наружных) частей хиазмы: биназальная гемианопсия
г) поражение зрительного тракта: гомонимная гемианопсия с выпадением противополож­ных полей зрения.
Аналогичное выпадение полей зре­ния имеет место при повреждении латерального ко­ленчатого тела, зрительной лучистости или коркового центра зрения. Однако возникающая при этом гемиа­нопсия отличается от гемианопсии, обусловленной по­ражением зрительного тракта, тем, что появляющийся при ней дефект поля зрения не ощущается больным (отрицательная скотома), реакция зрачков на свет сохраняется при освещении как той, так и другой по­ловины сетчатки, а при поражении коркового центра возможно возникновение фотом и фотопсий (ощуще­ние вспышек света, блестящих или светящихся точек), более сложных зрительных галлюцинаций и метморфопсий (искаженное восприятие контуров предметов). Атрофии же зрительных нервов, как правило, не бы­вает. При поражении сетчатки глаза, зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта могут выпадать участ­ки полей зрения в виде секторов, островков или колец (скотомы). Возникающий при этом дефект поля зре­ния воспринимается больным (положительная ско­тома).
Поражение глазного дна.
а) нарушения кровенаполнения сетчатки в виде анемии (общее малокровие, туберкулез, начальная стадия атрофии зрительных нервов) или гиперемии (полнокровие, менингиты) сосудов
б) извитые сосуды глазного дна (атеросклероз)
в) застойный сосок зрительного нерва (при длительном повышении ВЧД, опухоли, абсцессе, гидроцефалии) в виде набухания, изменения окраски, стушеванности его границ; сосок становится красным, а вены, идущие к нему, расширяются, извиваются и местами ка­жутся прерывистыми (симптом перерыва вен); размеры соска увеличиваются, он выпячивается над уровнем сетчатки; нередко наблюдаются кровоизлияния в сосок или сетчатку
г) атрофия зрительного нерва: первичная (при непосредственном воздействии патологического процесса на зрительный нерв, хиазму или зрительный тракт): сужение сосудов, побледнение зрительного соска, уменьшение его размеров и четкости границ и вторичная (после застоя или воспаления): сочетание атрофических изменений с остаточными явлениями воспаления или застоя
Методы исследования:
1) исследование остроты зрения при помощи таблиц (Головина, Сивцева) на расстоянии 5 м
2) исследование полей зрения при помощи периметра на белый, синий, красный и зеленый цвета. Наибольшее поле зрения для бе­лого цвета. Границы его кверху и кнутри простирают­ся до 60°, книзу — до 70°, кнаружи — до 90°.
3) ориентировочное определение границ поля зрения с помощью молоточка
4) исследование глазного дна с помощью офтальмоскопа.