Экзаменационные вопросы по курсу «Пропедевтика внутренних болезней»

Клинические проявления
Характерное проявление портальной гипертензии — клиничес­ кая триада: возникновение коллатерального венозного кровообра­ щения (расширение портокавальных анастомозов), асцит и увели­ чение селезёнки (спленомегалия).
Коллатеральное кровообращение
При портальной гипертензии значительно усиливается кровоток по коллатеральным венам, связывающим воротную вену с верхней и нижней полыми венами, минуя печень. При выраженной порталь­ ной гипертензии через коллатерали проходит значительно больше крови, в результате чего они расширяются. Доступными для ос­ мотра являются вены пищевода (рентгеноскопия, эзофагоскопия), верхние геморроидальные вены прямой кишки (ректоскопия) и, конечно, вены передней брюшной стенки, представляющие со­ бой толстые извилистые тяжи, расположение которых иногда на­ поминает фигуру, получившую название «голова Медузы» (caput Medusae). Если расширение вен достигает крайней степени, проис­ ходит образование варикозных узлов, которые могут в результате травмы или спонтанно разрываться, приводя к кровотечению. На­ иболее часто это происходит при варикозном расширении вен пи­ щевода. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой с кровью, а при попадании крови в кишечник — дёгтеобразным стулом (ме­ леной), что может оказаться смертельным. Наиболее часто эти ос­ ложнения сопровождают цирроз печени.
Асцит
Асцит — один из самых ярких клинических признаков порталь­ ной гипертензии; обычно он возникает вслед за расширением пор­ токавальных анастомозов, развивается медленно (за исключени­ ем случаев острого тромбоза воротной вены) и может становиться крайне выраженным, приводя к значительному увеличению живо­та, появлению бледных стрий, пупочной и бедренной грыж. При медленном нарастании асцита, а иногда задолго до него больных беспокоит метеоризм, который отражает степень нарушения пи­ щеварения в кишечнике вследствие застоя крови.
Асцитическая жидкость представлена транссудатом, так как она образуется путём «выпотевания» жидкой части крови из расши­ ренных капилляров. Тем не менее асцитическая жидкость может трансформироваться в экссудат при возникновении перитонита (спонтанный перитонит, или асцитперитонит), к которому такие больные склонны. При выраженном асците иногда обнаруживают жидкость в плевральной полости (особенно справа, по-видимому,в связи с её перемещением по лимфатическим путям диафрагмы), а также признаки сдавления асцитической жидкостью нижней по­ лой вены: коллатерали по боковым поверхностям живота, варикоцеле, отёки нижних конечностей. Обычно асцит сопровождается олигуриейиз-занарушенного всасывания воды в кишечнике.
Несмотря на то что наиболее частая причина асцита — порталь­ ная гипертензия (прежде всего при циррозе печени), следует на­ звать ещё ряд ситуаций, при которых в брюшной полости может скапливаться жидкость:
»полисерозит (паратуберкулёзный);
♦перитонит;
♦опухоли желудка, яичников, лимфомы, а также опухоли брюшины, секретируюшие большое количество экссудата (мезотелиомы);
t панкреатит (в асцитической жидкости обнаруживают высокую активность амилазы);
»гипопротеинемические состояния с распространёнными отёка­ ми (нефротический синдром, алиментарные отёки, синдром на­ рушенного всасывания);
♦выраженный отёчный синдром при застойной сердечной недо­ статочности.
При затруднённом лимфатическом оттоке асцитическая жид­кость носит хилёзный характер.
Спленомегалия
Третий клинический признак портальной гипертензии — спле­ номегалия, поскольку селезёночная вена — один из важнейших притоков воротной вены. Увеличение селезенки может быть зна­чительным. Иногда спленомегалия сочетается с гиперспленизмом (см. ниже, раздел «Гилерспленизм и спленомегалия»), проявляю­щимся изолированной или общей цитопенией (анемия, лейкопе­ ния. тромбоците пения).
Общие проявления
Портальная гипертензия сопровождается рядом таких общих проявлений, как диспепсия (отрыжка, изжога, потеря аппетита), связанная с нарушением пищеварения, похудание, на фоне кото­рого большие размеры живота особенно заметны.
При УЗИ при развитии портальной гипертензии - увеличение селезёнки, расширение диаметра воротной и селезёночной вен, появление жидкости в брюшной полости.