Джудит Бек

Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающей­ся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках.
Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление, которое вызывает грусть и тоску ("Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха"), а также ее проблемное поведение - стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливает его.)
 
 
24 Глава 1
 
Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности).
Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стой­ких способах интерпретации пациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (от­носительной) слабости как к отражению своей "истинной" сути.)
Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых све­дений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догад­ки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собствен­ные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным.
Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевти­ческого альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отно­шения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внима­ние и компетентность - все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.
Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требу­ется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.
Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудниче­ству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каж­дую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках
Введение 25
между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии про­являет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домаш­них заданий.
Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее про­блемы и определить цели терапии - чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью тера­певта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оце­нить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я - ничто­жество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адек­ватно на них ответить. Для этого необходимо:
• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на сессии, исходя из собственного опыта;
• проверить мысли более тщательно, в ходе живого общения с друзьями и знакомыми.
Выявив искажения своего мышления и научившись корректировать мыс­ли, Салли не только разрешает актуальную для себя проблему, но и улучшает взаимоотношения с окружающими людьми.
Таким образом, терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешаю­щим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей. Многих пациентов, которые до начала расстройства успешно справлялись с различными жизненными обстоятельствами, не нужно специально обучать решения проблем. Им гораздо полезнее научиться адекватно воспринимать собственные дисфункциональные мысли, из-за которых они не в силах использовать ранее приобретенные навыки. Других пациентов, не приученных решать собственные проблемы, необходимо последовательно обучать использованию соответствующих стратегий. Итак, терапевт прежде всего должен индивидуальные специфические трудности пациента и наметить требуемый уровень терапевтического вмешательства.