Дерматоонкология ( злокачЕсТвенные новООбРАзОвания кожИ, пЕРвИчНые лимфОМы кожИ )

1.7. ОШИбкИ В кЛИНИчЕСкОй ДИАГНОСтИкЕ 
ЗЛОкАчЕСтВЕННых НОВООбРАЗОВАНИй кОжИ
Как свидетельствуют данные официальной 
статистики, некоторых публикаций и собствен-
ные клинические наблюдения, нередко боль-
ной со злокачественным новообразованием 
кожи несвоевременно обращается к врачу, 
когда опухоль имеет уже распространенный 
характер (глубокую инвазию, метастазы) либо 
длительное время наблюдается у врачей об-
щей лечебной сети, дерматовенерологов, кос-
метологов, хирургов с ошибочным диагнозом 
и, как следствие, получает неадекватную тера-
пию, в ряде случаев стимулирующую дальней-
ший злокачественный рост [66; 67].
Ошибки в клинической диагностике 
меланомы
Наибольшее значение в диагностике ме-
ланомы имеют квалификация и опыт врача 
первичного контакта [68]. Однако по данным
В. В. Анисимова и соавт. [50] частота клини-
ческой диагностики опухолей кожи врачами 
общей лечебной сети составляет лишь 29,9 %.
Каждый десятый больной с меланомой на 
своем диагностическом маршруте проходил 
через 3–5 инстанций, 17,4 % пациентов на до-
госпитальном этапе получали неадекватное 
лечение, а 7,9 % из наблюдаемых больных во-
обще были признаны здоровыми.
Проведенный в УрНИИДВиИ анализ запу-
щенных случаев меланомы показал, что они 
в равной степени обусловлены как поздним 
первичным обращением пациентов к врачу 
(49,5 %), так и врачебными ошибками в кли-
нической диагностике на «доонкологическом» 
амбулаторно-поликлиническом этапе диагно-
стического маршрута больных (50,5 %) [4].
Обобщение и анализ собственных клиниче-
ских наблюдений, а также данных литературы 
[4; 25] позволил установить основные причины 
клинических диагностических ошибок:
–
отсутствие у врача клинического опыта и 
необходимых теоретических знаний по дерма-
тоонкологии;
–
отсутствие онкологической насторожен-
ности;
–
поверхностный, невнимательный осмотр 
пациента;
–
пренебрежение важными подробностя-
ми анамнеза (игнорирование имеющихся или 
имевших место у конкретного больного эндо-
генных и экзогенных факторов риска);
–
длительное существование у пациента 
фоновой кожной патологии (доброкачествен-
ных новообразований, пороков развития кожи,
хронических воспалительных, пролифератив-
ных дерматозов и др.), маскирующей клини-
ческие проявления опухолевого процесса и 
формирующей определенный клинический 
стереотип у наблюдающего врача;
–
неиспользование в повседневной клини-
ческой практике дерматоскопии, значитель-
но расширяющей возможности клинической 
дифференциальной диагностики новообра-
зований кожи; 
–
атипичная клиническая форма новооб-
разования, что объективно затрудняет визуаль-
ную диагностику;
–
нетипичная (редкая) локализация опухоли;
–
ошибочный (отрицательный) результат 
первичного, нередко однократного цитологи-
ческого или гистологического исследования.
Наиболее трагичны по своим последствиям 
ошибки в диагностике МК. О значительном ко-
личестве диагностических ошибок на различ-
ных уровнях оказания медицинской помощи 
пациентам (от первичного обращения паци-
ента к врачу до дальнейшего его наблюдения 
в поликлиниках и районных больницах как 
общего, так и кожно-венерологического про-
филя) свидетельствует высокий удельный вес 

---

69
больных с меланомой, выявляемых на поздних 
(III–IV) стадиях опухолевого процесса.
Частота ошибок клиницистов в распозна-
вании меланомы варьирует от 18 до 81 %, при 
этом даже гистологическое исследование 
дает до 20–30 % ошибочных результатов [66; 
69]. Это влечет за собой неадекватную такти-
ку, приводит к появлению запущенных случаев 
и неблагоприятному исходу, что недопустимо 
для опухолей визуальной локализации. Непра-
вильная тактика врачей при амбулаторном об-
следовании и лечении больных с пигментными 
новообразованиями на коже (хирургическое 
вмешательство при отсутствии пред- и после-
операционной цитологической и гистологиче-
ской верификации) приводит в тому, что у зна-
чительной части пациентов диагностируется 
диссеминация опухолевого процесса в тече-
ние первого года после радикального удале-
ния меланомы [67].
При раннем выявлении МК, когда толщина но-
вообразования не превышает 0,76 мм по Breslow, 
пятилетняя выживаемость наблюдается практи-
чески у 95 % больных [50; 70]. В связи с этим ос-
новные задачи современной клинической меди-
цины в отношении меланомы кожи заключаются 
в ее ранней диагностике и первичной профи-
лактике, что требует информационного обе-
спечения разрабатываемых профилактических 
программ. Последнее обусловлено, во-первых, 
недостаточным уровнем дерматоонкологиче-
ских знаний и онкологической настороженности 
врачей «неонкологических» специальностей, в 
том числе дерматовенерологов и косметологов; 
во-вторых, рядом объективных причин, связанных 
с трудностью клинической диагностики беспиг-
ментных и акральных меланом.
В повседневной практике не только дерма-
тологу, но и врачам других специальностей 
часто приходится встречаться с разнообраз-
ными пигментными новообразованиями кожи, 
требующими особого внимания и адекватной 
диагностической тактики. При этом чаще всего 
теоретическим ориентиром для врачей служит 
общеизвестное разделение невусов на мела-
номоопасные и меланомонеопасные [4; 71]. 
Однако нередко клинически достаточно слож-
но достоверно отличить меланомоопасные от 
меланомонеопасных невусов. Возможно, по-
этому некоторые авторы считают, что на эта-
пе дифференциальной диагностики каждое 
пигментное новообразование на коже следует 
рассматривать как потенциальную меланому. 
Кроме того, многочисленные клинические на-
блюдения доказывают, что меланома может 
возникать и на фоне интрадермальных не-
вусов, считающихся меланомонеопасными. В 
связи с этим с позиции клинической практики, 
по нашему мнению, гораздо более важным 
является своевременная регистрация симпто-
мов активизации как обычных (типичных) мела-
ноцитарных невусов (МН), так и изначально ви-
зуально атипичных (диспластических) невусов, 
но ранее «стабильных» (не изменяющихся с 
течением времени).
Активизации МН способствует однократная 
механическая травма невуса, хроническая 
травматизация (одеждой, обувью, рабочим ин-
струментом и др.). Провоцирующим фактором 
может быть как прямое недозированное воздей-
ствие УФ-лучей на кожу (солнечный ожог), так и 
опосредованное влияние УФ-радиации на кожу 
и организм в целом (через активизацию гипофи-
зарно-надпочечниковой системы, приводящую 
к усилению меланогенеза, угнетению системы 
иммунного, в том числе противоопухолевого, 
надзора). Определенную роль могут играть ней-
роэндокринные изменения (в частности, гипер- 
эстрогения, в том числе физиологическая при бе-
ременности), а также иммуно-метаболические 
сдвиги, вызванные экзогенными (токсическими, 
канцерогенными) воздействиями. Указанные 
факторы, особенно на фоне генетической не-
стабильности меланоцитов, реализуют после-
довательную патологическую цепь: доброкаче-
ственное новообразование – предопухолевое 
состояние (изменение) – злокачественный про-
цесс. Многие авторы предполагают следующую 
последовательность развития меланомы: обыч-
ный меланоцитарный невус – диспластический 
невус – меланома.
ДН (клинически атипичные) нередко встре-
чаются в практике дерматолога (рис. 1.6.14; 
1.6.52) [71]. Однако среди некоторых контин-
гентов населения они выявляются значительно 
чаще. Так, проведенные в УрНИИДВиИ клинико-
эпидемиологические исследования показали, 
что МН с клиническими признаками дисплазии 
регистрируются у 24,9 % электросварщиков, 
которые длительно (свыше 5 лет) подвергают-
ся воздействию комплекса неблагоприятных 
производственных химических и физических 
факторов, в том числе УФ-радиации и инфра-
красному излучения. Примерно с той же ча-
стотой множественные меланоцитарные не-
вусы встречались у ликвидаторов последствий 
аварий на Чернобыльской АЭС, подвергшихся 
радиационному облучению [72].
Результаты многоцентрового контролируе-
мого исследования [73] показали, что общее 
количество МН – наиболее важный индикатор 
повышенного риска развития меланомы. У 
лиц с общим количеством МН более 50 срав-
нительный риск развития меланомы почти в 5 
раз выше, чем для имеющих менее 10 невусов
[рис. 1.6.51; 1.6.53].
Учитывая злокачественный потенциал врож-
денных пограничных МН, чтобы избежать слу-
чаев поздней диагностики меланомы, важно 
фиксировать первые (ранние) клинические 

---

70
признаки начавшейся дисплазии: асимме-
тричное увеличение в размерах (более 5 
мм), изменение (усиление, ослабление) или 
появление неравномерной пигментации 
(гетерохромности), появление прерывистых 
границ, ареола анемии или перифокально-
го гиперпигментированного ободка, чувства 
«ощущения» невуса (зуд, парастезии), начав-
шийся экзофитный рост и уплотнение невуса, 
определяемое при пальпации. Наличие хотя 
бы двух из указанных клинических признаков 
должно насторожить врача. При этом одно-
временно отмечаемое некоторыми паци-
ентами быстрое увеличение общего числа 
«родинок» (меланоцитарных невусов) также 
может быть настораживающим сигналом. 
Появление зоны перифокального воспа-
ления (эритемы, отека, мокнутия), эрозивно-
язвенных изменений в области невуса, кро-
воточивости, мелких сателлитов (узелковых 
пигментированных элементов) вблизи новооб-
разования, как правило, свидетельствует о да-
леко зашедшем процессе.
Следует подчеркнуть, что линейные разме-
ры новообразования не могут быть надежным 
признаком дифференциальной диагностики 
меланомы. Анализ собственных наблюдений 
и литературных данных свидетельствует о том, 
что в ряде случаев (2–3 %) размеры первичной 
меланомы кожи менее 0,5 см, хотя чаще все-
го (в 60–70 % случаев) на момент диагностики 
размеры опухоли были в диапазоне от 0,5 до
2 см в диаметре. 
Наш клинический опыт свидетельствует о 
том, что нередко (в 19,6 % случаев) появление 
признаков активизации меланоцитарного не-
вуса сопровождается общим нарушением 
пигментации кожи, а именно отмечаемым па-
циентами появлением на различных участках 
кожного покрова очагов гипопигментации.
Экспертный анализ клинических диагнозов, 
установленных больным с меланомой кожи 
на доонкологических этапах их диагностиче-
ского маршрута, позволил определить наи-
более типичные варианты диагностических 
ошибок.
Нередко при МК ставится ошибочный диа-
гноз «пигментная папиллома» или «старческая 
кератома», что влечет за собой последующую 
неадекватную лечебную тактику. Производится 
либо хирургическое иссечение новообразо-
вания в неадекватных границах под местной 
инфильтрационной анестезией, часто без 
последующего гистологического исследова-
ния, либо деструкция новообразования (диа-
термокоагуляция, криодеструкция, лазерная 
аблация) у дерматологов или косметологов. 
Причиной подобных ошибочных действий вра-
ча является, по-видимому, абсолютная уве-
ренность в доброкачественности новообра-
зования, основанная на отсутствии или слабо 
выраженной пигментации опухоли, а также 
ошибочный, но часто встречающийся среди 
врачей клинический стереотип, ассоциирую-
щий степень выраженности пигментации но-
вообразования с его злокачественностью, при 
этом не учитывается возможность развития 
беспигментных форм меланомы (рис. 1.6.45; 
1.6.46), что дезориентирует врача и приводит к 
диагностическим ошибкам. Последнее убеди-
тельно иллюстрируют два клинических наблю-
дения: