Davolash fakulteti fakultet va gospital jarroxlik kafedrasi «tasdiqlayman»

TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI
DAVOLASH FAKULTETI

FAKULTET VA GOSPITAL JARROXLIK KAFEDRASI





«TASDIQLAYMAN»

O‘quv ishlari bo‘yicha prorektor

professor Teshaev O.R.
_______________________

«27» avgust 2015 y.

Ma'ruza mavzusi:

SIMPTOMATIK ARTERIAL GIPERTENZIYA
Davolash fakultetining 5 kurs talabalari uchun

Toshkent – 2015

TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI
DAVOLASH FAKULTETI

FAKULTET VA GOSPITAL JARROXLIK KAFEDRASI




«TASDIQLAYMAN»

Davolash fakulteti dekani

professor Zufarov P.S.

_______________________

«27» avgust 2015 y.
Ma'ruza mavzusi:

SIMPTOMATIK ARTERIAL GIPERTENZIYA

Davolash fakultetining 5 kurs talabalari uchun

Jarroxlik UMK yig‘inida

ko‘rib chiqilgan va ma'qullangan

protokol № 1

«27» avgust 2015 y. dan

Toshkent – 2015

Simptomatik arterial gipertenziya

O‘QUV TEXNOLOGIYASI

Talabalar soni – 60-120.			Davomiyligi – 90 minut.
O‘quv mashg‘uloti shakli			Ma'ruza – vizualizasiya.
Ma'ruza rejasi	Simptomatik arterial gipertenziya xakida tushuncha. Simptomatik arterial gipertenziya tasnifi. Simptomatik arterial gipertenziya sabablari. Simptomatik arterial gipertenziya klinik manzarasi. Simptomatik arterial gipertenziya diagnostikasi. Davolash usullari: jarroxlik va endovaskulyar. Xirurgik amaliyotda uchragan misollar demonstrasiyasi (bemorlar, slaydlar, angiogrammalar).
O‘quv mashg‘uloti (ma'ruza) maqsadi: talabalarga simptomatik arterial gipertenziya buyicha tushuntirish berish, uning epidemiologiyasi va etiopatogenezi, ushbu kasallikning klinik manzarasi va asoratlarini yoritish, diagnostika va differensial diagnostikasi, zamonaviy davolash usullari bilan tanishtirish.
O‘qituvchining vazifalari: Ushbu kasallikning klinikasi va kechish xususiyatlari haqida talabalar bilimlarini mustahkamlash va yanada chuqurlashtirish. Boshqa kasalliklar bilan dif.tashxis o‘tkazish tamoyillarini tushuntirish. Talabalarda kasallikni o‘z vaqtida erta aniqlash va xavfli asoratlar rivojlanishidan avval bemorlarni ixtisoslashtirilgan muassasalarga yuborish ko‘nikmalarini shakllantirish. Talabalarda reabilitasion chora-tadbirlarni buyurishda asosli qarorlarni mustaqil qabul qilish ko‘nikmalarini shakllantirish. Kasallikning yangi davolash usullari va oldini olish chora-tadbirlari tamoyillari bilan talabalarni tanishtirish.				O‘quv faoliyati natijalari: Talaba bilishi lozim: Simptomatik arterial gipertenziya rivojlanishiga olib keluvchi omillari. Simptomatik arterial gipertenziyani tashhislash. Differensial diagnostika o‘tkazish xususiyatlari. Xirurgik davolash tamoyillari. Reabilitasiya va profilaktika o‘tkazish tamoyillari.
O‘quv metodlari va texnikasi		Ma'ruza – vizualizasiya, texnika: blis-so‘rov, yo‘naltiruvchi savollar, «ha-yo‘q» texnikasi.
O‘quv vositalari		Lazer proektor, vizual materiallar, informasion ta'minot.
O‘quv shakllari		Kollektiv bilan ishlash.
O‘quv sharoitlari		TSO bilan ishlashga mo‘ljallangan auditoriya.

MA'RUZANING TEXNOLOGIK KARTASI

Bosqichlar, davomiyligi	Faoliyat
	O‘qituvchi	Talabalar
1 bosqich Kirish (5 minut)	1. Mavzuning nomi, maqsadi, ma'ruzadan kutilayotgan natija-lar va uni o‘tkazish rejasini aytadi.	1. Tinglaydilar.
2 bosqich Bilimlar aktualizasiyasi (20 minut)	2.1. Talabalar bilimlarini aktualizasiya qilish maqsadida yo‘naltiruvchi savollarni berish. Blis-so‘rov o‘tkazadi. 2.2. Ma'ruzaning maqsadini ekranga chiqaradi va u bilan tanishib chiqishni so‘raydi. Slaydlarni ta'riflaydi.	2.1. Savollarga javob beradilar. 2.2.Slaydlarda ko‘rsatilgan ma'lumotlarni o‘rganadilar.
3bosqich Informasion (55 minut)	3.1. Ma'ruza materiallarini ketma-ketlik bilan rejadagi savollar bo‘yicha izohlaydi, vizual ma'lumotlar va yo‘naltiruvchi savollar tizimini qo‘llaydi. Mavzuning muhim tomonlarini alohida e'tibor bilan yoritib beradi, ularni yozib olishni taklif qiladi.	3.1. Berilgan ma'lumotlar-ni mazmunini muhokama qiladilar, aniqlik kiritadilar, savollar beradilar. Asosiylarini yozib oladilar.
4 bosiq Yakuniy (10 minut)	4.1. Ma'lum bir klinik xolatlardan foydalangan xolda bir qator savollar beradi. 4.2. Mustaqil ishlash uchun vazifalar beradi.	4.1. Savollarga javob beradilar. 4.2. Tinglaydilar, yozib oladilar.

Mavzuni asoslash: Bugungi kunda yurak-qon tomirlar tizimining kasalliklari aholining umumiy kasallanish strukturasida birinchi o‘rinni egallab, mehnat qobiliyatini yo‘qotish, erta nogironlik va o‘limning asosiy sabablaridan biri bo‘lib hisoblanadi.
Ma'ruza maqsadi: talabalarga simptomatik arterial gipertenziya buyicha tushuntirish berish, uning epidemiologiyasi va etiopatogenezi, ushbu kasallikning klinik manzarasi va asoratlarini yoritish, diagnostika va differensial diagnostikasi, zamonaviy davolash usullari bilan tanishtirish.
Tarbiyaviy maqsadlar: simptomatik arterial gipertenziya, uning bulishi mumkin asoratlari va ularni oldini olish xamda davolash buyicha talabalarni bor bilimlari diapazonini kengaytirish, klinik fikrlash kobiliyatini rivojlantiradi, talabalarni amapliy mashgulotlarga tayerlashdan iborat.
Ma'ruza masalalari: Simptomatik arterial gipertenziya xakida tushuncha, uning tasnifi, kelib chiqish sabablari, klinik manzarasi, diagnostikasi va differensial diagnostika, davolash usullarini (jarroxlik va endovaskulyar) yoritish hamda xirurgik amaliyotlarda uchragan misollarni demonstrasiya qilish (bemorlar, slaydlar, angiogrammalar).
Muhokamaga muxtoj bo‘lgan savollar va ularga ajratilgan vaqt:

1. 
   Motivasiya, mavzuni asoslash – 5 min.
   
2. 
   Qisqacha anatomo-fiziologik ma'lumotlar – 5 min.
   
3. 
   Simptomatik arterial gipertenziya etiopatogenezi – 10 min.
   
4. 
   Simptomatik arterial gipertenziya klinik manzarasi – 20 min.
   
5. 
   Diagnostika va differensial diagnostika – 20 min.
   
6. 
   Simptomatik arterial gipertenziyani davolash – 20 min.
   
7. 
   Kasallik profilaktikasi – 10 min.
   

Qayta aloqa o‘rnatish uchun auditoriyaga beriladigan savollar:

1. «Essensial gipertenziya» tushunchasi?

2. «Simptomatik gipertenziya» tushunchasi?

3. Vazorenal gipertenziyaning asosiy etiologik sabablar.

4. Buyrak usti bezi gipertenziyasining asosiy etiologik omillari.

5. Aldosteroma nima?

6. Feoxromasitoma nima?

7. Fibromuskulyar displaziyada angiosemiotika.

8. Vazorenal gipertenziyada bajariluvchi operasiya turlari.

9. Buyrak usti bezi gipertenziyasida bajariluvchi operasiya turlari.

Simptomatik arterial gipertenziyalar

Yurak va qon-tomirlar kasalliklari orasida arterial gipertenziya keng tarqalgandir. Yagona belgi, ya'ni yuqori arterial qon bosimi – barcha simptomatik arterial gipertenziyalarni bitta guruhga birlashtirib turadi. Bu guruhga kiradigan kasalliklarning klinik manzarasi, etiologiyasi bir-biriga o‘xshamagan, patogenezi har xil bo‘lgan turli nozologik birliklardan iborat kasalliklar bo‘lib, ular terapiya, jarrohlik, urologiya va endokrinologiya kabi tibbiyot ixtisosliklarining muammolaridan biri bo‘lib hisoblanadi. Simptomatik arterial gipertenziyalarning quyidagi turlari farqlanadi:

• 
  buyrak parenximasining shikastlanishi bilan bog‘liq bo‘lgan kasal-liklar (pielonefrit, glomerulonefrit, siydik-tosh kasalligi, buyraklar polikistozi, diabetik nefropatiya va b.)
  
• 
  buyrak usti bezi kasalliklari (feoxromositoma, Konn sindromi, Isenko-Kushing sindromi va b.)
  
• 
  bosh miya kasalliklari bilan bog‘liq bo‘lgan arterial gipertenziyalar (ensefalit, o‘smalar, bosh miya jarohatlari va b.).
  
• 
  yirik qon tomirlari rivojlanishi nuqsonlari (aorta koarktasiyasi, qorin aortasining tug‘ma gipoplaziyalari va b.)
  
• 
  vazorenal gipertenziya.
  

Vazorenal gipertenziya

Vazorenal gipertenziya (VRG) – buyrak arteriyalarida magistral qon oqimini buzilishi oqibatida va buyrak parenximasi, siydik chiqaruv yo‘l-larining birlamchi zararlanishi bilan bog‘liq bo‘lmagan simptomatik arterial gipertenziya turlaridan biridir. Barcha arterial gipertenziya turlari orasida vazorenal gipertenziya 2-5%ni tashkil etadi.

Vazorenal gipertenziya negizini buyrak arteriyalarining yoki uning segmentar tarmoqlarining bir yoki ikki tomonlama torayishi yoki okklyuziyasi tashkil qiladi. Natijada arteriyaning patologik toraygan qismi orqali buyrakka qon kelishi anchagina kamayadi, bu o‘z navbatida buyrak to‘qimasining ishemiyasiga sabab bo‘ladi. Ishemiyaning darajasi arteriya stenozining darajasiga bevosita bog‘liq bo‘ladi.

Etiologiya. Hozirga qadar vazorenal gipertenziyaning 40 ga yaqin sabab-lari mavjud. Vazorenal gipertenziya, kelib chiqish sabalariga ko‘ra tug‘ma va orttirilgan bo‘ladi.

Tug‘ma sabablari orasida quyidagalar ko‘proq uchraydi:

• 
  buyrak arteriyalarining fibroz-mushak displaziyasisi,
  
• 
  aorta va buyrak arteriyalari gipoplaziyasi,
  
• 
  buyrak arteriyalari anevrizmalari,
  
• 
  tug‘ma arterio-venoz oqmalar.
  

Ortirilgan sabablar:

• 
  ateroskleroz,
  
• 
  nospesefik aorto-arteriit,
  
• 
  nefroptoz,
  
• 
  buyrak infarkti,
  
• 
  buyraklar jarohati,
  
• 
  buyraklar o‘smalari.
  

Ateroskleroz 40 yoshdan oshgan shaxslarda vazorenal gipertenziyaning asosiy sababi hisoblanadi va 60-85% gacha bemorlarda uchraydi. Atersklerotik pilakcha (blyashka)lar ko‘pchilik hollarda buyrak arteriyasini aortadan chiqish qismida yoki uning uchdan bir proksimal qismida joylashadi. Ko‘pchilik hollarda buyrak arteriyasining bir tomonlama zararlanishi kuzatiladi, ayrim hollarda arteriya ikki tomonlama shikastlanadi, bu odatda 1/3 bemorlarda uchraydi va vazorenal gipertenziyaning bir muncha og‘ir kechishiga olib keladi. Kasallik, aksariyat erkaklarda ayollarga nisbatan (2-3 marta ko‘p) uchraydi.

Vazorenal gipertenziyaning sabablari ichida fibroz-mushak displaziyasi atersklerozdan keyin ikkinchi o‘rinni egallaydi. Fibroz-mushak displaziyasisi asosan navqiron yoshda va hatto bolalik yoshida (12- 44 yoshgacha) uchraydi.

Bemorlarning o‘rtacha yoshi 28 yoshni tashkil qiladi. Ayollar erkaklarga qaraganda 4-5 marta ko‘proq kasallanadi. Morfologik jihatidan fibroz-mushak displaziyasisi asosan buyrak arteriyalari, ularning tarmoqlarini qamrab oladigan, arteriyaning mushak, intima qatlamlarida distrofik va sklerotik o‘zgarishlar kechishi bilan xarakterlanadi. Bunda arteriyaning mushak elementlarini giperplaziyasi mikroanevrizmalar hosil bo‘lishi bilan birga kuzatiladi. Natijada torayish va kengayishlarni (anevrizmalar) aralash joylashishi kuzatiladi. Bu arteriyalarga o‘ziga xos tus beradi, ular marvarid yoki munchoq iplariga o‘xshab qoladi. Patologik jarayon 2/3 hollarda bir tomonlama bo‘ladi.

Vazorenal gipertenziyaning sabablaridan biri nospesifik aortoarteriit (Takayasu kasalligi) hisoblanadi. Nospesefik aortoarteriit tarqalgan xarakterga ega bo‘lgan kasallik bo‘lib, patologik jarayon asosan aorta ravog‘i tarmoqlari, torakoabdominal aorta va uning tarmoqlarida kuzatiladi. Vazorenal gipertenziyaning boshqa sabablari orasida nospesifik aortoarteriit 17-22% ni tashkil qiladi. Bu kasallikda buyrak arteriyalarining zararlanishi aksariyat ikki tomonlama bo‘ladi va har ikkala jinsdagi shaxslarda ham kuzatiladi, biroq asosan yosh ayollarda ko‘proq kuzatiladi. Kasallik odatda 11-20 yoshda boshlanadi, 2-3 yildan so‘ng buyrak arteriyalarining torayishi yuzaga chiqadi. Patogenezi bo‘yicha bu kasallik autoimmun xarakterga ega bo‘lib, etiologiyasi xozirgacha to‘liq aniqlangan emas. Klinik jihatdan kasallik tana haroratining ko‘tarilishi, leykositoz, EChT ning ortishi, gipergammaglobulinemiya, fibrinogenning oshishi va S-reaktiv oqsili paydo bo‘lishi kabi belgilar bilan boshlanadi.

Vazorenal gipertenziya yana quyidagi holatlarda yuzaga kelishi mumkin: buyrak arteriyasining ekstravazal kompressiyasi oqibatida, buyrak arteriyasi o‘tkir trombozi yoki emboliyasi natijasida, buyrak arteriyalarida anevrizma hosil bo‘lishi, buyrak arteriyalari gipoplaziyasi, nefroptoz, o‘sma, kista, buyraklarning rivojlanish nuqsonlarida va boshqalarda.

Patogenez. Buyrak arteriyasining torayishi yoki yopilib qolishi (okklyuziya) buyrakda qon oqimining kamayishiga va perfuzion bosim pasayishiga olib keladi. Buyrak to‘qimasining ishemiyasi hosil bo‘lish natijasida yukstaglomerulyar apparat (YuGA) ho‘jayralari giperplaziyasi rivojlanadi va buning oqibatida renin (ferment) gipersekresiyasi kuzati-ladi. Renin jigarda hosil bo‘lgan nofaol angiotenzinogenni angiotenzin I ga aylantiradi. Angiotenzin I esa angiotenzinni konvertasiya qiladigan ferment ta'siri ostida angiotenzin II ga aylanadi. Angiotenzin II – eng kuchli vazakonstriktorlardan biri bo‘lib, arteriolalarga bevosita ta'sir ko‘rsatadi va ularni torayishiga olib keladi, tomirlarning periferik qarshiligini keskin ravishda ko‘paytiradi.

Bundan tashqari, angiotenzin II buyrak usti bezlari po‘stloq qavati tomononidan aldosteron ishlab chiqarilishini rag‘batlantiradi, bu esa o‘z navbatida organizmda natriy ionlari va suvning tutilishi bilan kechadigan ikkilamchi giperaldosteronizm rivojlanishiga olib keladi. Periferik angiospazm, gipernatriemiya va gipervoliemiya, arterial gipertenziyani yanada chuqurlashishiga sabab bo‘ladi. Kasallikning boshlang‘ich davrlarida buyrak usti bezining po‘stloq qismidagi o‘zgarishlar funksional xarakterga ega bo‘lib, morfologik o‘zgarishlar minimal holatda bo‘ladi. Keyinchalik esa, o‘zgarishlar organik tusga o‘tadi: bez xujayralari gipertrofiyaga uchraydi va oqibatda buyrak usti bezining diffuz yoki tugunchali giperplaziyasi rivojlanadi. Aldosteronni doimiy ravishda ko‘p miqdorda ishlab chiqarilishi, renin sekresiyasini kamaytiradi, shuning uchun ikkilamchi giperaldosteronizm rivojlanishi bilan kam reninli vazorenal gipertenziya shakllanadi.

Klinik manzarasi. Simptomatik gipertenziyalarning ayrim turlariga (Konn sindromi, Kushing sindromi, feoxromositoma) xos patognomik simptomlar vazorenal gipertenziyada yo‘q.

Bemorlarning shikoyatlarini quyidagicha umumlashtirish mumkin:

1. 
   Serebral gipertenziyaga xos belgilar: bosh og‘rig‘i, boshda og‘irlik hissiyoti, quloqlarda shovqin, ko‘z soqqalarida og‘riqlar, xotiraning pasayishi, qoniqib uxlamaslik va b.
   
2. 
   Yurak chap bo‘limlariga ortiqcha og‘irlik tushishi va koronar etishmovchiligi bilan bog‘liq bo‘lgan shikoyatlar: yurak sohasida og‘riq, taxikardiya, to‘sh ortidagi og‘irlik hissi va b.
   
3. 
   Bel sohasidagi og‘irlik sezgisi, kuchli bo‘lmagan og‘riqlar, buyrak infarkti bo‘lgan taqdirda - gematuriya.
   
4. 
   Boshqa a'zolar ishemiyasi belgilari (buyrak arteriyalari bilan birga boshqa a'zolar magistral arteriyalari shikastlanganda).
   
5. 
   Nospesifik aortoarteriitda umumiy yallig‘lanish sindromi uchun xos shikoyatlar.
   
6. 
   Ikkilamchi giperaldosteronizm uchun xos shikoyatlari: jinsiy zaiflik, paresteziyalar, tetaniya xurujlari, poliuriya, nikturiya, polidipsiya.
   

Vazorenal gipertenziya taxminan 25% bemorlarda belgisiz kechadi.

Bemorda quyidagi belgilar aniklansa vazorenal gipertenziya kasalligi borligiga taxmin qilish mumkin:

• 
  ikkita yoki undan ortiq gipotenziv preparatlar va diuretiklarga rezistent bo‘lgan arterial gipertenziya;
  
• 
  arterial gipertenziyaning 20 yoshgacha bo‘lgan ayollarda yoki 55 yoshdan keyin paydo bo‘lishi;
  
• 
  tez avj olib boradigan yoki xavfli kechadigan gipertenziya;
  
• 
  ateroskleroz kasalligining turli xil ko‘rinishlari borligi;
  
• 
  APF ingibitorlari yoki angiotenzin II reseptorlarining blokator-larini qo‘llash fonida rivojlanadigan azotemiya;
  
• 
  qorin aortasi va buyrak arteriyalari ustidagi sistolik shovqin;
  
• 
  UTT da buyraklarning o‘lchamlaridagi 1,5 sm dan oshadigan farqlar;
  

Yuqorida sanab o‘tilgan belgilar vazorenal gipertenziya to‘g‘risida ko‘pincha asoslangan taxmin qilishga imkon beradi, biroq ular bu diagnozni to‘liq tasdiqlash imkoniyatiga ega emas.

Vazorenal gipertenziya diagnozini tasdiqlash yoki rad etish uchun qo‘shimcha tekshiruvlar o‘tkazish zarur bo‘ladi. Vazorenal gipertenziya diagnostikasining eng ishonchli va to‘g‘ri usuli buyraklar angiografiyasi hisoblanadi, bu tekshirishni fakat qon-tomir kasalliklariga ixtisos-lashgan markazlardagina bajarish mumkin. Angiografiya stenoz jarayonining sababini aniqlashga, stenoz darajasi va uning joylashuviga baho berishga imkon beradi, bu esa xirurgik davolash to‘g‘risidagi masalani hal qilishda katta ahamiyatga ega.

Diagnostika uchun, bir qator kam invaziv, skrining usullari ham mavjud bo‘lib, ular buyrak arteriyalarning zararlanganini topishi, angio-grafiyaga ko‘rsatmalarni aniqlashi, gipertenziya genezini (kelib chiqishi) aniqlashi va ayrim bemorlarga angiografiya o‘tkazish shartmasligini belgilab beradi. Jumladan, AAF ingibitorlari bilan ssintigrafiya, doppler – ultrasonografiya, magnit-rezonansi va KT angigografiya yuksak sezuvchanlika ega bo‘lib, angiografiyagacha bo‘lgan davrda skrining usul sifatida qo‘llanilishi mumkin.

Angiotenzinga aylantiruvchi ferment (AAF) ingibitorlari bilan renossintigrafiya qilish. Buyrak arteriyasining funksional ahamiyatga ega stenozida AAF ingibitorlarini qo‘llanilishi, buyrak nefronlarida filtrasiya tezligining pasayishiga olib keladi. Bu hol efferent arteriolalar konstriksiyasini bartaraf etish yoki sezilarli susaytirish tufayli kelib chiqadi. Renogrammaning xarakterli o‘zgarishi buning oqibati bo‘lib hisoblanadi.

Ssintigrafiyada AAF ingibitorlari induksiyalagan o‘zgarishlar renovaskulyar gipertenziya uchun eng spesifik diagnostik mezon hisoblanadi. AAF ingibitorlari qo‘llanilganda normal ssintigramma olingan bo‘lsa, VRG ehtimolini 10% dan kam desa bo‘ladi.

Doppler-ultratovush tekshiruvi. Bu tekshiruv afzalligi uning noinvazivligi va arzonligidadir. Doppler-ultratovush tekshiruvi yordami-da 2 ta usuldan foydalaniladi: buyrak arteriyalarini bevosita vizualiza-siyasi va Doppler to‘lqinlari shaklini analiz qilish.

Buyrak arteriyalarining bevosita vizualizasiyasi. Bu usul asosiy buyrak arteriyalarini rangi yoki energetik doppler – bevosita ultratovush tekshiruvi bilan spektral doppler – ultratovush yordamida buyrak arteriyalari bo‘ylab tezligini analiz qilishni o‘z ichiga oladi.

Signalni kuchaytirish uchun kontrast modda yuborib erishish mumkin, bu buyrak arteriyalarining vizual tasvirini engillashtiradi.

Uch o‘lchovli ultratovush angigrafiyasi buyrak arteriyalarining bataf-sil ko‘rishga imkon beradi, ta'svirning aniqligini uch o‘lchovli magnit-rezonans angiografiyasi bilan taqqoslash mumkin bo‘ladi.

Ultratovush (UT) yordamida tekshiruv vaqtida aniqlangan quyidagi belgilar buyrak arteriyasining ahamiyatga ega bo‘lgan proksimal stenozi yoki okklyuziyasini diagnostik mezoni hisoblanadi:

• 
  buyrak arteriyasida maksimal sistolik tezlikning ortishi ( 100-200 sm/sek)
  
• 
  maksimal sistolik tezlik buyrak-aortal koeffisenti 3.5 dan ko‘p;
  
• 
  arteriyaning poststenoz sohasidagi turbulent oqim;
  
• 
  buyrak arteriyasini doppler signalisiz vizualizisiya qilinishi okklyuziyadan darak beradi.
  

Bundan tashqari ultratovush tekshiruvi yordamida VRG bilvosita belgilarini, xususan ishemik atrofiya hisobiga buyrak o‘lchamlarining kichrayishini aniqlash mumkin. Uzunligi 8 sm dan kichik buyraklar odatda ishemiya bilan og‘ir shikastlangan bo‘ladi. Bunday sharoitlarda revaskulyari-zasiya buyrak faoliyatining tiklanishiga yoki gipertenziyani bartaraf etishga olib kelmaydi va bu holat nefrektomiyaga ko‘rsatma hisoblanadi.

Magnit-rezonans angiografiya. Gadoliniy kontrasti bilan magnit-rezonans angiografiya hozirgi vaqtda uch o‘lchovli tasvirlarni shakllantirishga qodir yuksak sifatli tasvir hosil qiladigan tizim sifatida ishlatiladigan bo‘ldi. Angiografik kontrast – paramagnetik T1 – effektni kamaytiradi. Qon yorqin rangda tasvirlanadi, ayni vaqtda harakatsiz to‘qimalar to‘q rangda qoladi.

Spiralli kompyuter tomografik angiografiya (KTA). Bu usul noinvaziv usullardan hisoblanadi.

U VRG si bor bemorlarda buyrak qon oqimini o‘lchash, shuningdek tomirlarning uch o‘lchovli tasvirini olish uchun qo‘llanilishi mumkin (150 ml gacha kontrast modda ishlatiladi). Ushbu tekshirish buyrak arteriyasi-ning 50% dan ortiq stenozini aniqlash uchun 98% sezuvchanlikka va 94% xoslikka ega.

Vazorenal gipertenziyani diagnostika qilishdagi birincha qadam bu patologiyaning o‘rta va yuqori ehtimoli bo‘lgan pasientlarni klinik mezonlar bo‘yicha tanlash hisoblanadi. Noinvaziv skrining testlari buyrak arteriyasi stenoz gumoni yuqori bo‘lgan bemorlarni maqsadli tanlab olishni ta'minlaydi, undan keng ko‘lamda foydalanilganda rentgen angiografsiyasi-ning potensial nojuya tasvirlarini kamaytirishga imkon beradi.

Faqatgina kasallik ehtimoli yuqori bo‘lgan bemorlardagina taxmin qilinayotgan buyrak arteriyasi stenozini aniqlash uchun rentgen tekshiruvi amalga oshirilishi kerak. Spiralli KT buyrak qon tomirlarini sifatli vizualizasiyasini ta'minlashi mumkin, biroq ko‘p miqdordagi kontrastni talab qiladi. Xozirgi vaqtda MRT bemorlarga xavfli bo‘lmagan tarzda buyrak tomirlari tasvirini sifatli darajada beryapti. Biroq o‘zining qimmatbaholigiga va kamyobligi jihatidan u standart angiografik tekshi-ruvga moneligi ya'ni: buyrak etishmovchiligi yoki yodli prepararatlarga allergiyasi bo‘lgan pasientlar uchun zahira sifatida qo‘llanilishi lozim.

Davolash. Davolashning kuyidagi turlarini farq qilish mumkin:

1. 
   Konservativ usul – operasiya o‘tkazishga monelik bo‘lganda.
   
2. 
   Xirurgik usul:
   

- rekonstruktiv operasiyalar: transaortal endarterektomiya, buyrak arteriyasi replantasiyasi, buyrak arteriyasini protezlash

- ikkilamchi geperaldosteronizmni korreksiya qilish uchun buyrak arteriyalari va buyrak usti bezidagi simultan operasiyalar.

- nefrektomiya.

3. 
   Rentgenendovaskulyar usullar:
   

• 
  buyrak arteriyalarini translyuminal angioplastikasi (yoki rentge-noendovaskulyar dilyatasiyasi - RED) stentlash yoki usiz;
  
• 
  ikkilamchi giperaldosteronizmni korreksiya qilish uchun buyrak usti bezlaridagi simultan REA.
  

Renovaskulyar gipertenziyani davolashning eng samarador usuli xirurgik usul bo‘lib, buyrak arteriyalarining stenozi sababini bartaraf etish va buyrakka normal qon oqimini tiklashga qaratilgan. 1952 yilga qadar xirurgik davolashning yagona usuli nefrektomiya bo‘lgan, u bir tomonlama zararlanishda va kasallikning o‘tib ketgan bosqichida amalga oshirilar edi. Hozirga kunda buyrak ichi qon tomirlari torayishida yoki zararlangan buyrak gipoplaziyaga uchraganda va uning faoliyati yaqqol buzilgandagina nefrektomiya bajariladi. Bundan tashqari buyrak o‘lchamlarining 8 sm va undan kichik bo‘lishi ham nefrektomiya uchun ko‘rsatma hisoblanadi. Qolgan hollarda buyrakda qon oqimini tiklashga qaratilgan, a'zoni saqlab qoladigan operasiyalardan keng qo‘lamda foydalaniladi. Xirurgik davolash natijalari vazorenal gipertenziya tashxisi va uning paydo bo‘lish sababi nechog‘lik erta aniqlansa, shunchalik samarador bo‘ladi.

Ayni vaqtda vazorenal gipertenziyali bemorlarda xastalik hatto xavfli kechganda ham bemorga individual tanlangan gipotenziv vositalar yordamida ba'zan yaxshi natijaga erishishga muvaffaq bo‘linadi. Biroq buyrak arteriyasi stenozi isbotlanganda muolaja o‘tkazish tavsiya etilmay-di, chunki arterial qon bosimining pasayishi buyrakda qon oqimini yanada yomonlashuviga va qisqa vaqt ichida buyrakning ikkilamchi bujmayishiga, faoliyatining yo‘qotilishiga olib keladi.

Kasallikning etiologiyasiga ko‘ra balonli dilatasiya eki stentlash 80% hollarda muvaffaqiyatli chiqishi mumkin. Biroq bu muolajalar invaziv bo‘lib, arteriyaning yorilishi yoki qirqilishiga, buyrak yoki oyoklarning ateromatoz emboliyasiga, kontrast keltirib chiqargan nefropatiya sababli o‘tkir buyrak etishmovchiligiga, punksiya sohasidan qon ketishiga va (kamdan-kam hollarda) bemor o‘limiga olib kelishi mumkin. Bu usullar, xirurgik vaskulyarizasiya, ballonli dilatasiya va stentlash imkoni bo‘lmagan bemorlar, shuningdek operasiya qilishni talab qiladigan qo‘shilib kelgan qorin aortasi zararlangan bemorlar uchun zahira usul bo‘lib qoladi.

Arterial gipertenziyasi yuqori va yomon nazorat qilinadigan giperten-ziyali bemor, buyrak o‘lchamlari kichraygan va faoliyati anchagina pasaygan bo‘lsa nefrektomiyaga ko‘rsatma hisoblanadi.

Davolash usulini qoniqarsizligining asosiy sabablari kuyidagilar:

• 
  Nefroangiosklekroz,
  
• 
  Shunt restenozi,
  
• 
  Patologik jarayonning kuchayishi,
  
• 
  Ikkilamchi giperaldosteronizm,
  
• 
  Konrlateral buyrak arteriyasi stenozi,
  
• 
  Shunt anevrizmasi.
  

Buyrak usti gipertenziyasi ko‘pincha uning o‘smalari bilan bog‘liq bo‘ladi. Aldosteroma, feoxromositoma, buyrak usti bezlari po‘stlog‘ining aralash o‘smalari, kortikosteroma, androsteroma, kortikoesteroma ko‘plab uchraydi. O‘smalarning hamma turlari ham xavfsiz, ham xavfli bo‘lishi mumkin.

Aldosteroma (birlamchi giperaldosteronizm, Konn sindromi) buyrak usti bezi po‘stloq qismining koptokcha sohasidan rivojlanadi. Ko‘pchilik bemorlarda o‘sma xavfsiz tabiatli bo‘ladi va faqat 5% hollarda xavfli o‘sishi aniqlanadi. O‘sma to‘qimasi ortiqcha miqdorda aldosteron ishlab chiqaradi.

Patogenezi. Aldosteronning ortiqcha ishlab chiqarilishi organizmda turli-tuman biokimyoviy va morfologik o‘zgarishlarga olib keladi. Bu kasallik uchun dastavval sezilarli tarzda elektrolit muvozanatining buzilishlari xos. Aldosteron buyrak kanalchalariga ta'sir etib, kaliy va suv reabsorbsiyasi kamayishiga, natriy reabsorbsiyasi ko‘payishiga olib keladi. Kaliyning siydik orqali jadal suratda chiqarilishi, gipokaliemiya rivojlanishiga (3,0 mmol/l dan kam) olib keladi. Hujayradagi kaliy ionlari natriy va vodorod ionlari bilan almashinadi. Natriyurez pasayishi ho‘jayra ichi va hujayra tashqarisidagi bo‘shliqda natriy ionlari oshishiga olib keladi. Natriy gidrofil ion bo‘lgani uchun suvni tutib turadi va o‘ziga tortib oladi. Natijada to‘qimalar shishishi, ayniqsa qon tomir devori shishi rivojlanadi, uning ichki bo‘shlig‘i arteriolalar darajasida kichrayadi. Qon tomir tonusi, periferik qon tomir qarshiligi ortadi va arterial gipertenziya rivojlanadi.

Kasallik aksariyat navqiron yoshdagi ayollarda uchraydi. Aldosteroma simptomlarini 3 guruhga bo‘lish mumkin:

1. 
   gipokaliemiya xisobiga rivojlangan neyromushak simptomlar;
   
2. 
   aldosteronni bevosita buyrakka ta'siri natijasida vujudga kelgan simptomlar;
   
3. 
   arterial qon bosimining oshishi bilan bog‘liq bo‘lgan simtomlar.
   

Nerv mushak simptomlari gipokalemiya va nerv-mushak o‘tkazuchanligini buzulishi hisobiga kelib chiqadi. Bemorlar mushak bo‘shashidan noliydilar, uning darajasi turlicha bo‘lib, tez-tez charchashlar, oyoq mushaklarini egallay-digan bo‘sh falajliklargacha olib keladi. Paresteziya va talsavalar (mushak tortishishi) ko‘plab qayd etiladi.

Buyrak simptomlari orasida ko‘proq poliuriya, nikturiya, gipostenuriya kuzatiladi. Siydik orqali ko‘p miqdorda suyuqlik yo‘qotilishi sababli, polidipsiya (tashnalik) yuzaga keladi.

Arterial gipertenziya - aldosteromaning asosiy, ba'zan esa yagona simptomidir. Gipertenziya, odatda barqaror kechadi. AQB oshish darajasi o‘rtachadan (160/100 mm Hg) to yaqqol (220-250/120-140 mm Hg) gacha o‘zgarib turadi. Ko‘pchilik bemorlar yuqori arterial bosim bilan bog‘liq kuchli bosh og‘rig‘iga shikoyat qiladilar.

Arterial gipertenziya yurak chap qorinchasining yaqqol gipertrofiyasiga olib keladi, gipokaliemiya belgilari paydo bo‘ladi. Ko‘z tubi tomirlari zararlanib, ko‘pincha ko‘rish faoliyati buziladi.

Konn sindromi diagnostikasi kasalliklarning klinik ko‘rinishlarini va laboratoriya tekshiruvlari ma'lumotlarini tahlil qilishga asoslangan. Radioimmun tahlil plazmada, bazal sharoitlarda aldosteron konsentrasiyasini oshishini va 4 soatlik yurish sinamasidan so‘ng uning parodoksal pasayishi, plazma renini aktivligining kamayishini aniqlay-di. Biokimviy tekshirilishlarda gipokaliemiya, gipernatriemiya topiladi. Siydik ishqoriy reaksiyasi muhim diagnostik qimmatga ega bo‘lishi mumkin. Asbob-uskuna yordamida tekshiruv usullari orasida UZI va KT ning ahamiyati katta.

Aldosteromalar kichik o‘lchamlarda (1,5-2 sm) bo‘lganligi sabali ularni UTT yordamida taxminan 60% bemorlarda topish mumkin. Diagnostikaning eng aniq usuli kompyuter tomografiyasi hisoblanadi. KT da zichliga past bo‘lgan (10-14 Nn birligi) tuzilmalar aniqlanadi.

Davolash: bemorlarga adrenalektomiya operasiyasi bajariladi.

Feoxromositoma. Katexolaminlar (adrenalin, noradrenalin) ishlab beradigan xromofin to‘qimadan neyroektodermal kelib chiqqan o‘sma bo‘lib, ko‘proq buyrak usti bezi miya qatlamidan rivojlanadi (90% hollarda). Feoxromositomani (paraganglioma) 10% hollarda buyrak usti bezidan tashqarida (aksariyat simpatik paraaoratal gangliyalarda, qovuqda, orqa ko‘ks oralig‘ida) joylashgani aniqlanadi. Yolg‘iz va ko‘p sonli, xavfsiz va xavfli bo‘lishi mumkin. Kasallik ko‘pincha katta yoshdagi erkaklarda uchraydi. Feoxromositomaning oilaviy tabiati to‘g‘risida ham ma'lumotlar bor.

Feoxromositomali bemorlarda kelib chiqadigan buzilishlar patogenezida katexolaminlar gipersekresiyasi va ularning umumiy qon oqimiga vaqti - vaqti bilan ko‘p mikdorda tushishi asosiy ahamiyatga ega. Kriz vaqtida katexolaminlar, xususan noradrenalin darajasi normadan bir necha o‘n barobar oshadi, ularning ortiqcha miqdori alfa va betta adrenoreseptorlarining qo‘zg‘alishini chaqiradi, bu esa arteriolalar darajasida yaqqol spazmga, umumiy periferik qarshilikning keskin ortishiga olib keladi, buning natijasida sistolik bosim ham, diastolik AQB ham oshadi.

Klinik manzarasi. Feoxromositomaning asosiy simptomi arterial gipertenziya hisoblanandi. U uchta tipda – krizli (paroksizmal), barqaror va aralash kechishi mumkin va shunga ko‘ra kasallik klinik kechishining tegishli tiplari farq qilinadi. Paroksizmal turida AQB 250-300 mm Hg gacha va bundan yuqoriga ko‘tarilib, gipertonik krizlar qayd etiladi. To‘satdan AQB oshishi, keskin bosh og‘rishi, yurak urib ketishi, o‘lim xavfi, et junjikishi, tana xaroratining oshishi, ko‘p terlash bilan o‘tadi. Aksariyat nafas qisishi, bel sohasida, qorinda, to‘sh orqasida og‘riq qayd etiladi. Ko‘ngli behuzur bo‘lishi va qusish kuzatilishi mumkin. Kriz davomiyligi bir necha minutdan bir necha soatgacha davom etadi. Katexolaminlar gipersekresiyasi natijasida rivojlangan kriz uchun giperleykositoz, giperglikemiya va glyukozuriya xos. Kriz bo‘lmaganda AQB me'yordan oshmaydi va bemorlarda shikoyatlar bo‘lmaydi.

Arterial gipertenziyaning barqaror turida krizsiz AQB ning barqaror oshishi qayd etiladi. Aralash turida katexolaminlik krizlar, oshgan AQB fonida kuzatiladi (160/100–180/120 mm Hg). Bartaraf etilmagan katexola-minlik kriz o‘lim bilan tugashi mumkin, bunga o‘tkir yurak etishmovchiligi, o‘pka shishi, bosh miyaga qon quyilishi sabab bo‘lishi mumkin.

Diagnostikasi. Feoxromositomani aniqlashda klinik ko‘rinishi bilan bir qatorda siydikda katexolaminlar konsentrasiyasi tekshirishga asosiy o‘rin beriladi (sutkali yoki krizdan keyin qilingan). Siydikda ikkala gormonlar konsentrasiyasining bir vaqtning o‘zida oshishi o‘smaning buyrak usti bezi ustida joylashuviga bir muncha hosdir. Noradrenalinning konsentrasiyasi adrenalinga nisbatan yuqoriroq bo‘lsa, o‘sma buyrak usti bezidan tashqarida joylashuvi uchun hosdir. Amaliyotda siydikda adrenalin va noradrenalindan tashqari, vanilil-mindal kislota miqdori aniqlanadi. Bu kislota ikkala gormon metaboliti hisoblanadi va uning siydikdagi konsentrasiyasi adrenalin va noradrenalin konsentrasiyasidan bir necha o‘n martalar oshadi. O‘smaning o‘lchamlari katta bo‘lganligidan ularni UTT va KTda osonlikcha topish mumkin.

Feoxromositoma faqat xirurgik usul bilan davolanadi. Bemorlarga adrenalektomiya operasiyasi bajariladi – o‘sma (feoxromositoma) buyrak usti bezi bilan birga olib tashlanadi.

Buyrak usti bezlarining boshqa kasalliklari orasida endogen giperkortisizm simptomokompleksini ko‘rsatib o‘tish lozim. Uning patogenezi bo‘yicha har xil, biroq kasallikning klinik belgilari bo‘yicha o‘xshash bo‘ladi. O‘xshash klinik manzarasi glyukokortikoid gormonlar, avvalo kortizolning ortiqcha miqdorda ishlanishiga bog‘liq. Isenko-Kushing sindromi va Isenko-Kusheng kasalligi (o‘smasiz turi) farq qilinadi. Isengo-Kushing sindromi buyrak usti bezi qobig‘i tutamli (dasta) sohasidan rivojlanadigan o‘smadan vujudga keladi (xavfsiz o‘sma -kortikosteroma, xavfli o‘sma - kortikoblastoma). O‘sma to‘qimasi kortizol gormononini ortiqcha ishlab chiqaradi. Aksariyat, 20-40 yoshdagi ayollar (deyarli 80%) kasallandilar. Isenko-Kushing sindromi va kasalligining klinik manzarasi etarli darajada tipik bo‘ladi. Semizlik va arterial gipertenziya kasalligining doimiy simptomlaridan hisoblanadi. Tez charchab qolish va mushak bo‘shashishi, mehnat qobiliyatining pasayishi, jinsiy faoliyatning pasayishi erta paydo bo‘ladi. Kechroq bu belgilar qatoriga osteoporoz qo‘shiladi. Semizlik somatotropinning yog‘ safarbarlik ta'sirini tormozlovchi kortizol va AKTG ning ortiqcha ishlab chiqarilishi bilan bog‘liq. Isenko-Kushing sindromida arterial gipertenziya krizsiz, barqaror kechadi, sistolik va diastolik bosimning muttanosib oshishi qayd etiladi, gipotenziv vositalarga ta'sirsiz bo‘ladi. Bemorlarining tashqi ko‘rinishi o‘ziga xos - yuzi oysimon, yuz va ko‘krak qafasining yuqori qismi rangi qip-qizil – ko‘kimtir, qorin, bel, ko‘krak bezlari, sonlar terisida qip-qizil ko‘kimtir yo‘l-yo‘l chiziqlar «qizil striyalar» bo‘ladi. Terisi quruq bo‘lib qoladi, oyoq–qo‘llari terisi ko‘kimtir – marmarsimon tus oladi.

Diagnozi. Qonda va siydikda 17-kortikosteroidlar (17-KS) konsentra-siyasi darajasinin o‘rganish, plazmada kortizol miqdorini aniqlash ahamiyatga ega. Kortikosteromada bu ko‘rsatgich, ayniqsa o‘sma xavfli tabiat-ga ega bo‘laganda, bir muncha oshadi. Tekshiruv usullar orasida UTT va KT keng ishlatiladi.

Davolash: Isenko - Kushing sindromi faqat xirurgik usul bilan davolanadi. Bemorlarga adrenalektomiya operasiyasi bajariladi – o‘sma buyrak usti bezi bilan qo‘shib olib tashlanandi.

Androsteroma. Buyrak usti bezi qobig‘ining to‘rsimon sohasida rivojlanadi. Klinik manzarasi androgenlarning ortiqcha ishlanishi bilan bog‘liq. Kasallik navqiron va etilgan yoshda paydo bo‘ladi. Ko‘proq ayollar kasallanadilar. Bolalik yoshida qizlarda gipertrixoz paydo bo‘ladi, bo‘y o‘sishi tezlashadi, mushaklari haddan tashqari rivojlanadi, tovushi past, dag‘al bo‘lib qoladi. O‘g‘il bolalarda barvaqt voyaga etish kuzatiladi, bo‘yi baland emas, oyoqlari kalta. Ayollarda erkakga xos jinsiy belgilar paydo bo‘lib maskulinizasiya belgilari yuzaga keladi – teri ostidagi yog‘ qatlami kamayadi, mushaklari tez rivojlanadi, ko‘krak bezlari atrofiyaga uchraydi, hayz ko‘rish faoliyati buziladi; ko‘pincha girsutizm paydo bo‘ladi. Bemorning gormonal faoliyati tekshirilganda siydikda 17-KS miqdorining juda ko‘pligi namoyon bo‘ladi. O‘smaning joylashuvini aniqlash uchun UTT va KT qo‘llaniladi.

Davolashda xirurgik usul ishlatiladi – bemorlarga adrenalektomiya operasiyasi bajariladi.

Adabiyotlar

I. Asosiy:

1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов. Тошкент, 2005.

2. Хирургические болезни. Ш.И.Каримов. Ташкент, 2005.

3. Hirurgik kasalliklar. Sh.I.Karimov. Toshkent, 2011.

4. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Н.Х.Шамирзаев. Тошкент, 1995.

5. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина. Медицина, 2002.

6. Методическое пособие по госпитальной хирургии. Назыров Ф.Г. с соавт. Ташкент, 2004.

7. Клиническая хирургия. Под ред. Ю.М.Панцырева. Москва, «Медицина», 1988.

8. Справочник практического врача (в 3х томах). А.Воробьев. 1990.

9. Клиническая хирургия. Р.Конден, Л.Нейхус. Москва, «Практика», 1998.

10. Справочник-путеводитель практикующего врача. Ф.Г.Назиров, И.И.Денисов, Э.Г.Улугбеков. Москва, 2000.

11. Руководство по хирургии. Под ред. Б.В.Петровского. (в 12 томах). Москва, «Медицина», 1959-1966.

II. Qo‘shimcha:

12. Практическое руководство по хирургическим болезням. В.Г.Астапенко. Минск, 2004.

13. 50 лекции по хирургии. В.С.Савельев. Москва, 2004.

14. Основы оперативной хирургии. Под ред. С.А.Симбирцева. 2002.

15. Диагностический справочник хирурга. В.Н.Астафуров. 2003.

16. Хирургическая операция. Расстройство гомеостаза, предоперационная подготовка. И.Я.Макшанов. 2002.

17. Mavzu buyicha Internet adreslar: www.rmj.net; www.consilium-medicum.com; www.mediasphera.ru; www.medmore.ru; www.medilexicom.com; www.encicloperdia.com.