Берилди ушбу маълумотнома га

Маълумотнома №______
Берилди ушбу маълумотнома________________________________________га
___________йилда туғилган, Фурқат тумани ________________________қишлоғида
Яшовчи шу хақдаки, хақиқатдан хам Фурқат тумани кўп тармоқли марказий поликлиникасида ____________________хонасида “___________” йилдан буён “Д”
Хисобида назоратда туради.
Ташхис
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Маълумотнома сўралган жойга тақдим этиш учун берилди.
Врач: ________________________________
ТНХ раиси: ________________________________
Поликлиника мудири: ________________________________

«_____»__________________20______й

Маълумотнома №______
Берилди ушбу маълумотнома________________________________________га
___________йилда туғилган, Фурқат тумани ________________________қишлоғида
Яшовчи шу хақдаки, хақиқатдан хам Фурқат тумани кўп тармоқли марказий поликлиникасида ____________________хонасида “___________” йилдан буён “Д”
Хисобида назоратда туради.
Ташхис
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Маълумотнома сўралган жойга тақдим этиш учун берилди.
Врач: ________________________________
ТНХ раиси: ________________________________
Поликлиника мудири: ________________________________


«_____»__________________20______й