Algemene informatie

INDIVIDUEEL AANVRAAGFORMULIER

In te vullen door de STUDENT en/of JONG AFGESTUDEERDE

Onvolledig ingevulde of niet ondertekende formulieren komen niet in aanmerking voor een provinciale toelage.

ALGEMENE INFORMATIE

Soort internationale ervaring	0 een erkende studieperiode als student 0 een erkende stage als student 0 een stage als jong afgestudeerde
Duur internationale ervaring	duur startdatum einddatum
Land van bestemming
Naam onderwijsinstelling en/of stageplaats in land van bestemming
Gevraagde toelage	0 1.250 EUR 0 2.000 EUR 0 2.500 EUR 0 4.000 EUR
Externe medefinanciers	Ontvangt u een beurs van een andere overheid of instantie? Zo ja, vermeld het bedrag van de beurs.
	In geval van stage, ontvangt u een vergoeding van de stageplaats?

GEGEVENS VAN DE AANVRAGER
De aanvrager

Naam en voornaam
Nationaliteit
Rijksregisternummer
Geslacht (man/vrouw)
Functiebeperking
Adres
E-mailadres
Mobiel telefoonnummer
Studeert/studeerde met studielening/studietoelage

Financiële informatie

Titularis van de bankrekening
Bankrekeningnummer
IBAN
BIC

Opleiding

Onderwijsinstelling
Naam van de opleiding en huidig studieprogramma (semester of jaar)
Behaald diploma hoger onderwijs

GEGEVENS VAN DE ONDERWIJSINSTELLING EN/OF STAGEPLAATS IN LAND VAN BESTEMMING
Onderwijsinstelling

Naam van de onderwijsinstelling
Adres
Website
Heeft uw onderwijsinstelling in West-Vlaanderen een structurele samenwerking met deze onderwijsinstelling? M.a.w. is er een bilateraal contract tussen beide instellingen?

Stageplaats

Naam van de stageplaats
Adres
Website
Heeft deze stageplaats een zetel in West-Vlaanderen of aantoonbare structurele relaties in West-Vlaanderen?
Beschrijving van de stageplaats (Maximum 5 regels)

Omkadering

Naam en contactgegevens van de projectverantwoordelijke/begeleider in uw onderwijsinstelling
Naam en contactgegevens van de projectverantwoordelijke/begeleider van de onderwijsinstelling of stageplaats in land van bestemming

DE OPDRACHT
De opdracht

Opleidingsonderdeel waarbinnen de opdracht kadert

Beschrijving van de opdracht

Doel en resultaten

Doelstelling van de opdracht (Maak hierbij het onderscheid tussen wat het doel is voor uw internationale onderwijs- en/of werkervaring en wat het doel is voor uw onderwijsinstelling) (Maximum 15 regels)

Welke concrete resultaten worden op het einde van uw verblijf verwacht? (Geef een opsomming volgens prioriteit , met een maximum van 3 voor u en voor de instelling waar u de opdracht uitvoert)

Hoe zal u deze resultaten bereiken? (Maximum 2 regels per resultaat)

Hoe zal de instelling waar u de opdracht uitvoert uw resultaten benutten? In geval van Noord-Zuid verblijf: hoe zal de lokale instelling uw resultaten benutten om bij te dragen tot de ontwikkeling van de plaats of de regio? (Maximum 10 regels)

Inhoudelijke voorwaarden

Sluit uw opdracht aan bij de beleidslijnen van de Provincie West-Vlaanderen (kadert uw project binnen de afgebakende economische speerpunten van de Provincie? Sluit uw project aan bij het Noord-Zuid beleid?)

Omschrijf op welke manier het project een meerwaarde is voor de Provincie West-Vlaanderen.

Omschrijf op welke manier het project een meerwaarde is voor u.

PERSOONLIJKE MOTIVATIE

Persoonlijke motivatie (Maximum 5 regels)

VOORBEREIDING

Bouwt uw opdracht verder op het werk van andere studenten of jong afgestudeerden? Leg uit.

Wat verwacht de lokale begeleider van u op het vlak van voorbereiding voor uw opdracht?

Hoe zal de projectverantwoordelijke van uw onderwijsinstelling uw opdracht ondersteunen?

Hoe heeft u zich reeds voorbereid op uw verblijf in het buitenland? Heeft u deelgenomen aan de voorbereidende sessie georganiseerd door de Provincie?

TERUGKEER

Wat plant u met uw ervaring te doen bij terugkeer in België? Hoe zal u de ervaring delen met anderen? Bent u bereid uw ervaring te delen met West-Vlaamse onderwijsinstellingen, ondernemingen en organisaties, eventueel via infomomenten georganiseerd door de Provincie?

HERKENBAARHEID PROVINCIE

Als u een provinciale subsidie wordt toegekend, hoe zal u dan de herkenbaarheid van de Provincie West-Vlaanderen in uw opdracht toepassen?

BIJ TE VOEGEN BEWIJSSTUKKEN

☐	Een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier voor dit reglement.
☐	Een officieel document waaruit blijkt dat u studeert met een studielening of studietoelage.
☐	In geval van “jong afgestudeerde met domicilie in West-Vlaanderen”, een aanbevelingsbrief van de onderwijsinstelling waaraan de jongere is afgestudeerd.

SLOTBEPALINGEN
Vul de onderstaande verklaring in .

Ik verklaar:
☐	dat alle gegevens in dit formulier en de bijhorende documenten naar waarheid ingevuld zijn.

Ik verbind me ertoe:
☐	de toegekende subsidie aan te wenden voor het doel waarvoor ze werd toegekend.
☐	de Provincie op de hoogte te stellen als mijn vertrek naar het buitenland uitgesteld of geannuleerd wordt.
☐	een reisverzekering af te sluiten, geldig in het land van bestemming.
☐	het advies op te volgen over reisgeneeskunde en vaccinaties voor het land van bestemming.
☐	rekening te houden met het reisadvies voor het land van bestemming van het Ministerie voor Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking.
☐	in de externe communicatie m.b.t. het project, de herkenbaarheid van de Provincie West-Vlaanderen als ondersteunende overheid te garanderen volgens het reglement ‘Provinciale herkenbaarheid’.

Datum
Handtekening
Naam en voornaam

De door u verstrekte gegevens zullen door de Provincie West-Vlaanderen, Koning Leopold III-laan 41 te 8200 Brugge worden verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering van uw persoonsgegevens vragen.
Studenten:

Aanvraagformulier in te dienen bij het International Office van uw onderwijsinstelling.
Jong afgestudeerde:

Aanvraagformulier in te dienen bij:

Provinciebestuur West-Vlaanderen

Dienst Externe Relaties: Kristien Vandamme

[e-mail]

K. Leopold III-Laan 41

8200 SINT-ANDRIES-BRUGGE