5ème ekiden de tournus 12/10/14 Bulletin d'inscription

5^ème EKIDEN de TOURNUS 12/10/14 Bulletin d'inscription

Contact Equipe : NUMERO EQUIPE :

Nom de l'équipe : réservé organisation

Licenciés FFA, : indiquer le numéro de licence. Licenciés FFTri, FFSU, UNSS, UGSEL : joindre une copie de la licence en cours de validité.

Non licenciés ou autres sports : joindre la copie d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition.

Inscription : 48 € par équipe jusqu'au 9 octobre (modifications gratuites sur place), 60 € sur place. Chèque à l’ordre de A.S. Tournus Athlétisme.

A retourner pour le 9 octobre 2014 à : François PHILIBERT - 290 rue du Champ Brûlé - Bâtiment C - 71700 TOURNUS, accompagné du chèque d’inscription.

Merci de compléter les adresses (pour l’envoi du journal comprenant le compte-rendu) et les adresse mail (pour l’envoi du détail des résultats)

relais	nom-prénom	sexe	né en	nation.	(n° licence FFA)	adresse	adresse mail
1 – 5km
2 – 10km
3 – 5 km
4 – 10km
5 – 5 km
6 – 7,195 km

Relais découverte TOURNUS 12/10/14 Bulletin d'inscription

Inscription gratuite, pas de copie de certificat médical ou de licence à fournir. A retourner pour le 9 octobre 2014 à : François PHILIBERT - 290 rue du Champ Brûlé - Bâtiment C - 71700 TOURNUS

relais	nom-prénom	sexe	né en	nation.	adresse	adresse mail	signature parents (mineurs)
1 – 1,2km
2 – 2,4km