30 Mavzu: Tonlarni parchalanishi, ikkiga bo‘linishi. Yurak-qon tomir kasalliklarida qo‘shimcgha tonlar

Toshkent Tibbiyot Akademiyasi

Davolash fakulteti ichki kasalliklar propedevtikasi, kasb kasalliklari, gematologiya va x.d.t., oliy ma’lumotli hamshira fanlari kafedrasi

Ichki kasalliklar propedevtikasi fani

“Tasdiqlayman ” Toshkent Tibbiyot Akademiyasi o’quv ishlari bo’yicha prorektor professor O.R. Teshayev__________________ “____”_________________2010 yil

Yagona metodik tizimga asosan tuzilgan amaliy mashg’ulot

uslubiy ishlanmasi III kurs talabalariga mo’ljallangan

№ 30 Mavzu: Tonlarni parchalanishi, ikkiga bo‘linishi. Yurak-qon tomir kasalliklarida qo‘shimcgha tonlar.

T.T.A. M.U.X. tomonidan tavsiya etilgan “____”_____________2010 yil

2010-2011 o’quv yili

№ 30 Mavzu: Tonlarni parchalanishi, ikkiga bo‘linishi. Yurak-qon tomir kasalliklarida qo‘shimcgha tonlar.

1. Mashg’ulot o’tkazish joyi: auditoriya,palatalar, kardiologiya bo’limi.

2. Mashg’ulotning davomiyligi - 2 soat.

3. Maqsadi va vazifalari.

-Talabalar auskultasiyaning barcha qonun va qoidalariga muvofiq ravishda o’zlashtirishi.

-I va II tonlarni farqlab olishlari.

-Yurakdagi patologik shovqinlarni eshita bilishlari.

-Tonlarning paydo bo’lishi,ularni xar xil omillargaoid o’zgarishi,talablarni fikrlash qobilyatini o’stiradi.

4. Motivasiya.

Ushbu mavzuni o’rganish zaruriyati katta axamiyatga ega ,chunki umumiy amaliyot shifokori yurak va qon-tomir xastaliklariga to’g’ri diagnoz qo’yishda,auskultasiya tekshiruvlari va yurak shovqinlarini o’zgarishini farqlay bilishi lozim va to’g’ri iflda qilishi darkor.

5. Fanlararo bogliqlik.

Vertikal integracia

Gorizontal integracia

Quyidagi fanlar bo‘yicha integrallash:

Vertikal bo‘yicha :

1.Normal anatomiya

2. Normal fiziologiya

3. Gistologiya

Normal anatomiya

Yurak muskuldan tuzilgan a'zo bo‘lib ,ko‘krak qafasida joylashgan .chap bo‘lmacha bilan chap qorincha yurakning chap yoki arterial bo‘lagini,ong bo‘lmacha bilan o‘ng qorincha esa yurakning o‘ng yoki vena bo‘lagini tashkil etadLyurak bo‘lmachalari bir-biriga nisbatan o‘rtada joylashgan devor-septum irtteratriarum bilan , qorinchalar esa septum interventricularis bilan ajralib turadi. Lekin o‘ng bo‘lmacha bilan o‘ng qorincha va chap bo‘lmacha bilan chap qorincha o‘zaro ostium atrioventriculare dextrum et sinistrum vositasida tutashgan bo‘ladLyurakning o‘tkazuvchi yo‘li quyidagi tugun va tutamlardan iborat;

1. sinus bo‘lmacha tuguni (Kis-Flyak tuguni) yurakning o‘ng qulog‘l bilan yuqori qavaq venasi o‘rtasjda epikard ostida joylashgan.

2.atrioventrikulyar tuguni (Ashoff-Tavar tuguni) uning o‘ng bo‘lmachasi devorida (uch tavaqali klapanning cuspis septalisiga yaqinroq joylashgan bo‘lib,qorinchalarga-Giss tutami nimi bilan kiradi.

Yurak devor valvula semilunaris ning tepa qirrasi pastrog‘idan chiqqan birjufttoj arteriyadan qon oladi. A.coronaria dextra yurakning o‘ng qorinchasiga yirikroq va o‘ng bo‘lmacha devoriga maydaoq tarmoqlar beradi. Chap toj arteriya aortaning boshlanish joyidagi chap sinusidan chiqib chap quloqcha bilan o‘pka arteriyasining orasidan o‘tadi va ikkita tarmoqqa bo‘linadLyurak chap qorinchasi bo‘shlig‘l konus shaklida bo/lib ikki teshigi bor ,biri chap bo‘lmachani chap qorincha bilan qo‘shib turadigan oval shakldagi ikki tavaqali klapan , ikkinchisi chap qorinchani aorta bilan qo‘shadigan uchta yarimoysimon klapanlidir. Atrioventrikular klapan (mitral) ikki tavaqalj bo‘lib , chap tomonda orqaroqda Jkkinchisi kattarog‘l o‘ng tomonda oldinda joylashgan.sistola vaqtida tavaqali klapanlar yopilib qonni qaytib o‘tishiga to‘sqinlik qiladi

Normal fiziologiya

Yurak ishlagan vaqtda har xil tovushlar hosil bo‘ladi,bu tovushlarni yurak tonlari deb ataladi.auskultatsiya usuli bilan ko‘krakqafasining chap tomonidan 2ta tonni eshitish mumkin .Iton(sistolik) va 2 ton (diastolik).bu tonlarning hosil bo‘lish mexanizmlari yuqorida aytib o‘tildi. tonlarni eshitishda bir-biridan farqi shuki :birinchi ton sistola vaqtida hosil bo‘ladi ,ikkinchiton diastolaning boshlanishida hosil bo‘ladi. Birinchi ton bo‘g‘iqroq eshitiladi,lekin davomiyroq , ikkinchi ton esa

jarangli lekin qisqa davom etadi. Birinchi ton bilan ikkinchi ton orasidagi pauza , ikkinchi ton bilan keying birinchi ton orasidagi pauzadan qisqaroq bo‘ladi. Elektron apparatlarni qo‘llash yordamida yurak tonlarini o‘rganish yanada osonlashadi.

Buning uchun ko‘krak qafasini yurak joylashgan sohasiga kuchaytirgichlarga ulangan maxsus mikrofon ulab qo‘yilsa , yurak tonlarini qayd qilish mumkin bo‘ladi. Yozib olingan egri chiziq fonokardiogramma deb ataladi. Usulni o‘zi fonokardiografiya (FKG) deb ataladi. FKG da va lva 2 tondan tashqari yana 3va4 tonlarni ham yozib olish mumkin.

Yurak tonlari ;1 toh mitral klapanning proyeksiyasida aniqlanadi. 1 tonningtebranishlari atrioventrikulyar klapan yopilishi bilan bog‘liq .bunda past chastotali tebranishlar qorinchalar muskullari qisqarishi tufayli paydo bo‘ladLbirinchi tonning susayishi miokardning qisqarish funksiyaning kamayishi tufayli-infarkt miokardi,miokardit kabi asosan mitral klapanining yetishmasligi kasalliklarida kuzatiladi. 1 tonning amplitudasining ortishi-mitral stenozda aniqlanadi ,bunda mitral klapan tavaqa qalinlashadi.

Atrioventrikulyar blokada vaqtida 1 ton juda jarangli eshitiladi ,chunki bo‘lmachalarva qorinchalarsistolasi birvaqtda bo‘ladi. 2 tonning kelib chiqishi aorta klapanlarining yopilishi bilan bog‘liq FKGda uning 2komponentini ajratishadLbirinchi komponentning davomiyligi ikkinchisidan ikki marta ko‘p bo‘ladi .ular orasida interval 0.06 sek.tashkil etishi mumkin , bu auskultatsiyada ikkinchi tonning parchalanishiday qabul qilinadukkinchi tonning asosiy xarakteristikasi bo‘lib – uning nafas olish fazalari bo‘ylab o‘zgarishi hisoblanadi.bu tonning susayishi aortal klapanningtavaqalari parchalanishi bilan bog‘liq ,bu holat aortal stenozda kuzatiladi.

Uchinchi ton -past chastotali - auskultatsiyada bo‘g‘iq tovushday eshitiladi. Bolalar va sportsmenlar FKGsida aniqlash mumkin. Mitral sternozda mezodiastolik ritm sabachisi hisoblanadi.

To‘rtinchi ton -bo‘lmachaga tegishli bo‘lib ,uning qisqarganida paydo bo‘ladi. Bu ton EKG da P tishining yakunida registratsiya qilinadi .uchinchi va to‘rtinchi tonning birikishi taxikardiyada kuzatiladi.

Gistologiya

Tipik mushaktolalari ayrim qisqaruvchi mushak hujayralari shaklini silindrga o‘xshatish mumkin. Uning uzunligi 50-100 mkm _; diametric 17-20 mkm ga yetadi. Kardiomiositlarning markaziy qismida oval shaklida yadro joylashadLyurak mushagi sarkolemma bilan qoplangan. Electron mikroskopda sarkolemma ichki -plazmolemma va tashqi bazal membranadan iboratligai aniqlangan. Sarkolemma oraliq plastinkalarning shakllanishida ishtirok etadi. Oraliq plastinkalar mushaktolasiga nisbatan ko‘ndalangiga yo‘nalib ,odatdagi preparatlarda to‘q bo‘yaluvchi chiziqlar tarzida ko‘rinadi. Ular yurak mushagining eng xarakterli tuzilmalaridir.disklar yordamida kardiomiositlar bir-biri bilan bog‘lanadi. Yuraktipik mushagi mitoxondriyalarga boy. Ular cho‘ziq,oval shaklda bo‘lib , miofibrillalar orasida tizilib yotadLyurakda tipik mushak tolalaridan tashqari –atipik kardiomiositlarva ishchi kardiomiositlar mavjud.yuzak"i EKGda faqat ishchi kardiomiositlar aktivligi yaqqol namoyon bo‘ladi.

To‘qima bazofillari sitoplazmasida yirik donachalarni tutgani uchun semiz hujayralar nomini olgan donachalar o‘zida biologic aktiv bo‘lgan moddalar: geparin, gistamin, serotoninlartutadi. Ular asosan qon tomir kapillyarlari atrofida joylashadi. Bu hujayralar yirik noto‘g‘ri dumaloq shaklga ega bo‘lib ,fiziologik holatlarda miqdori o‘zgarib turadi. To‘qima bazofillariga tuzilishi va kimyoviy tarkibi jihatidan qondagi bazofil leykositlar juda yaqin turadi. Ammo bazofil leykositlarning qizil suyak ko‘migidagi o‘zak hujayralardan kelib chiqishi tasdiqlangan bo‘lsa,to‘qima bazofillarining kelib chiqish manbai hozirgacha aniq ko‘rsatilmagan.

Joylashishiga qarab to‘qima bazofillarni 3 turini ajratishadi:

l.qon tomirlari atrofidagi to‘qima bazofillari

2. biriktiruvchi to‘qimaning massivqavatlarida joylashgan to‘qima bazofillari

3.miositarya'ni alohida kardiomiositlarning oralig‘ida joylashgan to‘qima bazofillari

Bu topografik variantlar o‘lchamlari va formasi bo‘yicha ham farqlanadi.

ltur to‘qima bazofillari -14-24 mkm , oval shaklda

2 tur to‘qima bazofillari -12-17 mkm,cho‘zinchoq shaklda 3 tur to‘qima bazofillari -6-10 mkm, yumaloq shaklda .

6. Darsning mazmuni.

6.1 Nazariy qism

Talabalarni yurakni optimal eshitish nuqtalarini topa olish l va II tonlarini ajrata olish.

Qoidalar:auskultasiya stetoskop yoki fonendoskop yordamida kilinadi,ba'zan auskultasiyada

bevosita usul bilan foydalaniladi.

Auskultasiyaning umumiy qoidalariga Ko’krak vafasining yetarli ochikligi va tinchligi

kiradi.Xususiy qoidalaridan kuyidagilarga axamiyat bsrish lozim:yurak bemorni xar-xil vaziyatida

eshitiladi.Odatda vrach bemorning ung va old tarafida joylashadi.

Yura k klapanlari joylashgan yerlarining proeksiyasi:

a) mitral klapan chap tomonda III krvurganipg tush suya giga tutashgan joyga tug’ri keladi.

b) uch ta va kal i klapan chap dan III va V qovurg’aning tush suya giga birlashgan yerining o’rtasida joylashgan.

v) o’pka arteriyasi klapanlari tush suyagining chap tomonida II qovurg’a oralig’ida joylashgan.

g) aorta klapanlari III qovurg’anichap va ung tomonidan tush suyagiga birlashgan erining o’rtasida joylashagan.

Yurakning eshitish nuqtalari quyidagicha:

I.mitral klapan-yurak cho’qqisida

2.Uch tavakalari klapan - qilichsimon o’simtaning asosida.

3.O’pka arteriyasi klapanlari-tush suyagining chap tomonida III qovurg’a orlig’ida eshitiladi.

4. Aorta klapanlari II oralig’ida tush suyagining ung qirrasida eshitiladi. Yurakning eshitish tartibi:

Mitral klapan,aortal klapan,o’pka alteriyasi klpanlari,uch tavakali klapan,Bogkin nuqtasi.

Yura k tonlarining komponentlari.

Sog’lom odamda,barcha eshitish nuqtalari da ikkita ton,ritmik kaytalanuvchi eshitiladi. I ton sistolik

deb ataladi,chunki sistola fazasida,paydo bo’ladi. I top bir necha komponentlardan iborat:

Klapan komponenta,mushak kompongntidomir k o m p o n ye n t i, bo’lm a ch a komponenti.

II ton diastola fazasida tashkil topali va shuning uchun diastolik ton deb ataladi.ll ton ikkita komponentdan iboratjlapan komnonsnti(aorta va o’pka)komponenti.

Tonlarning xususiyati.

Tonlarning farqli belgilari deb kuyidagilar xisoblanidi:

I ton-sistolik ,yurak cho’qqisida va xanjarsimon usimtaning ostida aniq

eshitiladi.Davomiyrok,yurak cho’qqisining turtkisi bilan to’g’ri keladi.

II ton-diastolik,yurak asosida yaxshi eshitiladi,qisqarok. Soglom odamlarda ikkala tonlarni kuchayishi,Ko’krak kafasi ingichka odamlarda va jismoniy zo’rikishda,psixik qo’zg’alishlarda ro’y beradi.Ikkala tonlarni pasayishi Ko’krak qafasining muskullari kuchli rivojlanganda yoki teri osti yog katlami kattalashganda bo’ladi.

II toning II-chi qovurg’a orligini chap tomonida kuchayishijichik qon aylanish doirasida qon bosimini

kutarilishinibelgisi deb xisoblanadi.

II toning II-chi qovurg’a orligini ung tomonida kuchayishijatta qon aylanish doirasida qon bosimi

kutarilishini belgisi xsoblanidi,va aterosklerozda xam yuz beradi.

I tonning yurak cho’qqisida kuchayishi kuprok mitral stenozda va taxikardiyada kuzatiladi.

I tonning yurak cho’qqisida pasayishi miokardit,kardioskleroz va 2 va 3 tavakali klapan paroklarida kuzatiladi.

II tonning aorta nuqtasida pasayishi aorta paroklarida uchraydi. II tonning o’pka arteriyasi nuqtasida pasayishi o’pka arteriyasi nuqtasida pasayishi o’pka arteriyasi klapanlarining paroklarida uchraydi.

Shu bilan birga,tonlarning ikkiga bo’linishi ajralishi kuzatiladi.Negizini olganda,bu bo’linish va ajralish bir jarayonning ikkita boskichi xisoblanadi.Agar ikkiga bo’lingan tonlar aloxida eshitilmasa bu xolat ajralish xisoblanadi.

1-chi tonning bo’linishi yurakda patologik jarayon ruy berganini bijidiradi.Macaj 1an:ushbu xolat Gis

tutamining ikkitasidan bir oyokchasi blokadaga tutilsa,atrio-ventrikulyar tugunchaning blokadasida

ruy beradi. II tonning bo’linishi kuprok uchraydi.U mitral stenozda uchraydi,kichik kop aylanish

doirasida bosim oshganda,chap II qovurg’a oraligida eshitiladi,aortal bosim oshganda ung II qovurg’a

oraligida eshitiladi.

Ayrim vaktlarda tonning ikkiga bo’linishi kўshimcha ton paydo bo’lishi bilan boglik.Masalan: mitral

klapan ochilishidagi kushicha ton, "bedana ritmini" eslatadi.

Shuningdsk 3 tavakali ritm chap uarichaning miokardi bushashganda paydo bo’ladi va "chalop ritmini"

eslatadi.

Yurak shovqinlari.Shovkilarning tasnyfi va paydo bo’lish omilliri kuyidagi soxada aks sado

tongan.Yurak auskultasiyasida eslab kolishi kerak va ularga axamiyat beriladiyuptimal eshitish

nuqtasiga,shovqinning xarakteriga,yunaluvchanligiga shovqinning tonlar bilan nisbatiga.

Yurak nuksonlarida sistolik shovqinlar 2 va 3 tavakali klapanlar yetishmovchiligida,aorta va o’pka

arteriyasi ogiz stenozida paydo bo’ladi.

6.2.Analitik qism.

Mashg’ulotning ikkinchi yarmida mavzuning analitik yoritilishini o’tkazish kerak.Bu Maqsadda

situatsion masalalar va testlar ishlatilidi.

1 .Bedana ritmi Qachon eshitiladi?

A) mitral teshi k stenozida B) aortal teshik stenozida

B) 3 tavakali klapan stenozida G) aortal skleroz da

2. "Ot dupuri" nima?

A) "Ot dupuri" ritmi -bu "yurakning yordam surab kichkirishi" uchinchi yoki to’rtinchi ton eshitiladi

B) mitral yetishmovchilikdagi birinchi ton kuchayishi

B) diastolik shovqinning kuchayishi

G) sistolik shovqinning kuchayishi

3.Qachon sistolik shovqin eshitiladi?

A) mitral yetishmovchilikda

B) aortal yetishmovchilikda

B) aortal stenoz da

G) miokard infarqtida

4.Distolik shovqin kochon eshitaladi?

A)mitral stenozda

B)aortal stenozda

V)artal yetishmovchilik

G)migral yetishmovchilik

5.Tush suyagining chap tomonida kayei klapan eshitiladi?

A)o’pka arteriyasining klapani

B)aortal klapan

V )m i tral klapan

G) Ztavakali klapan

6.3 Amaliy qism.

Mashg’ulotning bu qismi uning yo’naltirilganlig i zaruratini asoslash,tibbiy anjomlar bilan ishlash,tibbiy xujjatlar yuritish,bemor bilan m u loqat, maslaxat, a m al i y ko’nikmalar va malakalarni egallash nuqtai nazaridan izoxlanadi.

7. Malaka, ko’nikma va bilimni tekshirish usullari.

Interaktiv usul:

Interakgiv usul: "Kim ko’proq? Kim tezroq?" vakti-20 minut

U su l sharti:Usul "Slaboe zveno"teleo’yiniga uxshash o’tkaziladi.1 minut davomida talaba pedagog

tomonidan berilgan 2 yoki 3 ta savolga javob beradi.Xar bir to’g’ri javob ga 1 ball beriladi. Eng kup

ball to’plagan talaba "kuchli talaba" xisoblanadi.

1 .Savol.Yurak auskultaiiyasi qanday ketma-ketlikda bajariladi.

Javob.Yurak cho’qq s i, 2 - kovur g’alararo tush suyagining o’ng qirrasi, 2-qovurg’alararo tush suyagining

chap qirrasi,tush suyagining pastki Qismi,Botkin-Erba nuqtasida.

2.Savol.l ton kaerda eshitiladi.

Javob.Yurak cho’qqisida xanjarsimon usik asosida va Botkin-Erba nuqtasida

3. Savol. Yurak cho’qqisida qaysi tonni eshitamiz. Javob.Mital klapan

4. S avol. Xanjarsimon usik agrofida qaysi klapan eshitiladi. Javob. Trikuspdal klapan

5. Savol. 2 ton qayerda eshitiladi

Javob.Tush suyagining ung va chap qirrasida 2 qovurg’alararo,Botkin-Erba nuqtasida.

6. Savol. Tush suyagining ung tomonida qaysi klapan eshitiladi. Javob.Aortal klapan

7. Savol .Tush suyagining chap tomonida qaysi klapan eshitiladi. Javob.O’pka arteriyasining

klapan i

8. Savol.Bedana ritmi Qachon eshitiladi Javob. Mitral tesh i k stenozida

9. Talabani baholash mezoni

8. Joriy nazoratni baxolash mezoni

№	O’zlashtirish (%)va ballarda	Baho	Talabaning bilim darajasi
1.	86-100	A’lo «5»
2.	71-85	Yaxshi «4»
3.	55-70	Qoniqarli «3»
4.	0- 54	Qoniqarsiz «2»

9. Joriy nazoratni baxolash mezoni

	Mashgulot bosqichlari	Mashgulot ko’rinishi	Davomiyligi
1.	O’qituvchining kirish so’zi		5 min
2.	Mavzuning o’rgatilishi slaydlar va o’yinlar bilan. Talabalar bilimini baxolash	Surov va tushuntirish	25 min
3.	Mavzu yakuni		5 min
4.	O’qituvchi amaliy mashgulotlarni ko’rsatib, usullarini urgatishi. Bu usullarni talabalar o’zlarida,keyin esa bemorlarda o’rganishadi.	Talabalar,valantyorlar, kasallik tarixi, analizlar, UTT, rentgen sur’at	25 min
5.	Amaliy va nazariy ko’nikmalarni o’zlashtirshni baxolash va guruxning baxosini e’lon qilish.	Ogzaki surov, testlar, vaziyatli masalalar, diskussiya.	20 min
6.			10 min

10. Tekshiruv savollari.

1) Yurak qon tomir kasalligiga ifoda bering?

2) Yurak qon tomir kasalligi etiologiyasi? Asosiy va kўshimcha faktorlari?

3) Yurak qon tomir qanday palpasiya, perkussiya va auskultasiya natijalari mavjud?

4) Yurak qon tomir kasalliklari asoratlarini ayting?

11.Foydalanilgan adabiyotlar:

Asosiy:

1. "Ichki kasalliklar propedevtikasi" Kasimov E.Y., 1996 yil

2.”Ichki kasalliklar propidevtikasi” kitobi.Vasilyenko V.X va Grebeneva A.L..,nashri ostida 1989-y.

3. Ichki kasalliklar propidevtika amaliyot mashg’ulotlari uchun qo’llanma.Dovgyallo.O.G. va b.sh.,1986-y.

4. Shelagurov A.A “Ichki kasalliklar propidevtikasi”.

5. ShishkinA.N “Ichki kasalliklar.O’rganish.Simiotika.Diagnostika”.2000-y.,Sankt-Peterburg.

6. Strutinskiy A.V.,Baranov A.P., “Ichki organlar kasalliklari semiotika asoslari.Atlas”.1997-y.,Moskva.

7.M.V Muxin, V.A.Moiseyev. ”Ichki kasalliklar propidevtikasi”. 2000-2005-y.

Qo’shimcha:

1. Mirraximov M.M., Ruppa Ya.M., Mogilner A.S. "Osnovi auskultasii serdsa", g.Tashkent, "Medisina", 1984 god.

2."Rukovodstvo k prakticheskim zanyatiyam po propedevtike vnutrennix bolezney" O.G.Dovgyallo, Minsk, 1989.