2 O`zbekiston respublikasi oliy va o`rta maxsus ta’lim vazirligi qarshi davlat universiteti mehnat ta’limi kafedrasi

202 
 
1-ILOVA 
«TASDIQLAYMAN» 
N-1 shakli 
Ish beruvchi
Bir nusxadan yuboriladi:_______ 
_____________________ 
(imzo, imzo yoyilmasi) 
jabrlanuvchiga(o‘lgan bo‘lsa 
oilasiga); 
19 _____ yil _________________ 
— mehnatni muhofaza qilish 
xizmati rahbari (muhandisi, 
mutaxassisi)ga; 
korxona muhri 
— bosh davlat mehnat texnika 
nazoratchisiga 
DALOLATNOMA №
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa xil zarar yetkazilishi 
to‘g‘risida
1. Korxonaning nomi__________________________________________________ 
1.1. Korxonaning manzili 
________________________________________________________________________ 
(viloyat, shahar, tuman, ko‘cha, uy)
1.2. Mulkchilik shakli 
______________________________________________________________________ 
(davlat, aksiyadorlik, xususiy va h.k)
1.3. Baxtsiz hodisa yuz bergan joy 
__________________________________________________________________________ 
(bo‘linma, sex)
2. Vazirlik, xo‘jalik boshqaruvi organi 
__________________________________________________________________________ 
3. Xodimni yo‘llagan korxona 
__________________________________________________________________________ 
(nomi, manzili, vazirlik
_________________________________________________________________________ 
xo‘jalik boshqaruvi organi)
4. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi 
__________________________________________________________________________ 
5. Jinsi: erkak, ayol (tagiga chizilsin)_______________________________________ 
6. Yoshi (to‘liq yillar soni ko‘rsatilsin) _____________________________________ 
7. Kasbi, lavozimi _____________________________________________________ 
7.1. Razryadi, klassi ____________________________________________________ 
8. Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bo‘yicha ish staji 
__________________________________________________________________________ 
9. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘riqnoma, o‘qitish: 
9.1. Kirish yo‘riqnomasi (sana) ___________________________________________ 
9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana) ______________________________ 
9.3. Dastlabki (davriy) yo‘riqnoma (sana) ___________________________________ 
9.4. O‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana) 
_________________________________________________________________________ 
9.5. Ishga kirayotganida va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi 
_________________________________________________________________________ 
10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va 
vaqt_____________________________________________________________________ 

---