1. Понятие, объект, предмет, цели, задачи, особенности судебной психиатрии. Психиатрия

13. Судебно-психиатрическое значение патоморфоза психических расстройств
Патоморфоз - (от греч. pathos - страдание, болезнь и morphe - вид, форма), изменение клинических и морфологических проявлений болезней в связи с воздействием различных факторов внешней среды, в т. ч. с совершенствованием методов лечения.
В последние десятилетия отмечаются значительные изменения в течении ряда психических заболеваний. Это необходимо учитывать судебным психиатрам, так как постоянно возникают новые вопросы, связанные с совершенствованием критериев вменяемости-невменяемости и пересмотром устоявшихся воззрений.
Изменения клинических проявлений шизофрении выражаются в преобладании неярко выраженных ее форм, иной синдромальной картине. Наблюдается увеличение частоты бредовых расстройств в рамках алкогольных, сосудистых психозов и др. Растет число невротических расстройств, одной из основных причин которых являются социальные потрясения.
Кроме отмеченных особенностей психических заболеваний, обусловленных патоморфозом, значительно увеличивается контингент лиц с впервые выявленной психической патологией.
Указанное обстоятельство объясняет рост числа направлений на судебно-психиатрическую экспертизу, что следует расценивать положительным образом.
Многие из обращающихся к психиатрам лиц с невыраженными формами психических заболеваний сохраняют трудоспособность, пользуясь психиатрической помощью лишь в случаях необходимости. Поэтому диагностическая и экспертная квалификация состояния при совершении ими общественно опасных деяний становится особенно трудной.
Анализ проблем судебно-психиатрической экспертизы невозможен без учета особенностей современной терапии психически больных. Широкое применение психотропных средств способствует формированию стойких терапевтических ремиссий с хорошей социальной и трудовой адаптацией, что также усложняет оценку психического состояния обследуемых.
К определению вменяемости-невменяемости при шизофрении, протекающей с нерезко выраженной симптоматикой, следует подходить с сугубо клинических позиций. Если у таких больных обнаруживаются выраженные расстройства мышления или эмоционально-волевой сферы, то можно говорить о медицинском и юридическом критериях невменяемости.
По мнению некоторых психиатров, в связи с патоморфозом клинические различия между шизофренией, неврозами и психопатиями будут становиться все менее ясными, поэтому судеб-но-психиатрическая экспертиза требует особой тщательности и осторожности. Иногда при вынесении заключения о вменяемости, несмотря на подозрение на вялотекущую шизофрению, состояние приравнивается к неврозу или психопатии, что облегчает понимание заключения юристами.
При стойкой ремиссии с незначительным дефектом больные шизофренией нередко совершают противоправные действия по реально-бытовым, психологически понятным мотивам. Сохранность основных психических функций, адекватная оценка совершенного и всей ситуации в целом дают основания для признания их вменяемыми, так как есть медицинский критерий невменяемости, но нет юридического. Доводы противников такой экспертной позиции сводятся обычно к ссылкам на возможность обострения заболевания после осуждения. Однако вменяемость определяется на момент совершения деяния и возможность дальнейшего ухудшения психического состояния не должна предрешать экспертную оценку.
Очевидно, что вопросы вменяемости при шизофренических ремиссиях нуждаются в дальнейшем изучении и более глубоком клинико-теоретическом обосновании.
Патоморфозу психопатий посвящены сравнительно немногие исследования, но он является очевидной клинической реальностью. Это отражается, в частности, в изменении соотношения причинных факторов в генезе психопатий: количество «ядерных» форм уменьшается и возрастает число «краевых» и «органических». При смягчении в целом клинической динамики заболевания большое значение в усугублении психопатических расстройств имеет алкоголизм.
В последнее время относительно новые судебно-психиатрические проблемы возникают при оценке не только шизофрении, но и психопатий. В каждом случае необходимо тщательное изучение как динамики психопатологических проявлений, нередко обусловленных дополнительными экзогенными вредностями, так и мотивации правонарушения в плане его психологических или психопатологических механизмов. Динамические сдвиги в случае достижения психотического уровня (состояния декомпенсации, психопатические развития) становятся основанием для направления на принудительное лечение. При этом качественно изменены адаптация, мотивационная сфера, критические способности.
Состояния «глубокой психопатии» чаще всего служат причиной заключений о невменяемости при данной нозологической форме. Это связано с тем, что при глубокой психопатии особенно страдают прогностические возможности, а в противоправных действиях преобладает психопатическая и психопатологическая мотивация. Другой распространенной причиной невменяемости при психопатиях можно считать патологическое развитие личности с формированием паранойяльных идей. Хотя психопатии в целом стали более мягкими, стертыми, появились большие трудности в адаптации таких лиц, что, в свою очередь, создает определенные сложности судебно-психиатрической оценки.
Реактивные психозы являются одной из нозологических форм, претерпевших особенно существенный патоморфоз. В прежние годы, особенно в период массовых репрессий, они встречались очень часто и были значительно выражены, что объяснялось, в первую очередь, особенностями социальных условий того времени. Глубокая стрессовая реакция проявлялась выраженной психической дезадаптацией. Проявление таких психозов было различно. Больные нередко ползали на четвереньках, издавали звуки, имитирующие животных: лаяли, мяукали; лакали пищу из стоящих на полу мисок. Некоторые становились неподвижными, утрачивалась возможность контакта с ними. Другие гримасничали, пускались в пляс. В таких случаях было принято откладывать экспертное решение до выздоровления.
Однако в последние десятилетия указанные формы психоза стали очень редкими, преобладает более легкое однотипное течение. В основе такого реактивного состояния лежит механизм истерической фиксации, и нередко более целесообразно и клинически оправданно вынесение экспертного решения без ожидания полной редукции психопатологической симптоматики.
В то же время важно учитывать, что значительное число диагностических и экспертных расхождений обусловлено ошибочной диагностикой реактивного состояния (или декомпенсации психопатии) и несвоевременным распознаванием шизофрении. При неясности клинической картины в таких случаях правомерно воздерживаться от решения вопроса о вменяемости, рекомендуя направление на принудительное лечение до улучшения (или изменения психического состояния с обретением более ясной нозологической очерченности).
Нередко экспертные ошибки допускаются при оценке глубины интеллектуальных и волевых расстройств у больных с признаками умственной недостаточности, сосудистыми и органическими заболеваниями головного мозга. У названной категории больных под влиянием неблагоприятной ситуации могут возникать психотические картины, в структуре которых помимо признаков легкого реактивного состояния прослеживается усугубление присущих этим больным и ранее интеллектуально-мнестических расстройств. Именно эти состояния, протекающие по типу «органического клише», нередко расцениваются как истинный интеллектуальный дефект. Такие состояния свидетельствуют об известной хрупкости психических процессов, но не об истинной глубине расстройств, дающей основание для признания невменяемости.
В последние годы активно совершенствуются медико-педагогические мероприятия в отношении больных олигофренией, более эффективными становятся реабилитационные подходы. Однако неплохая компенсация психической неполноценности, достаточная социальная адаптация могут значительно нарушаться в субъективно сложной ситуации, при внезапном изменении жизненного стереотипа. При судебно-психиатрической экспертизе требуются особенно тщательная ретроспективная оценка состояния таких больных, изучение временной связи декомпенсации с углублением расстройств психики, реакциями растерянности, психогенными проявлениями с периодом совершения правонарушения. Углубление интеллектуальной недостаточности может быть весьма кратковременным, что также осложняет экспертное решение в подобных случаях.