1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

195. Общедистрофический синдром при поражении поджелудочной железы


196. Типичные жалобы при заболеваниях кишечника, их патогенез. Признаки кишечной диспепсии.
Жалобы. Основными жалобами при заболеваниях кишечника являются боли, метеоризм (вздутие живота), двигательные расстройства кишечника (за­пор или понос), кишечные кровотечения.
Боли. При жалобах больного на боли в животе следует установить их локализацию, иррадиацию, интенсивность, характер, длительность и условия, которые приводят к ослаблению болей. Общими признаками кишечных бо­лей, позволяющими отличать их от желудочных, служат: 1) отсутствие стро­гой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке (трансверзит), при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи; патогенез болей в данном случае свя­зан с рефлекторными перистальтическими сокращениями поперечной ободоч­ной кишки при поступлении пищи в желудок; 2) тесная связь болей с актом дефекации; они могут возникать до, во время и редко после опорожнения ки­шечника; 3) облегчение болей после дефекации или отхождения газов. По характеру кишечные боли могут быть ноющими и схваткообразными (кишечная колика). Коликообразные боли характеризуются короткими по­вторными приступами, которые начинаются и кончаются внезапно. Боли мо­гут очень быстро менять свое место, причем все же в основном локализуются вокруг пупка, хотя могут быть строго локализованы и в другой области жи­вота. Ноющие боли иногда носят стбйкий, характер, усиливаются при напряжении от кашля, особенно при вовлечении брыжейки или брюшины. Боли ти­пичны для воспалительных заболеваний кишечника. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины боли сопровождаются выраженной мы­шечной защитой.
Весьма важно установить возможно точно локализацию болей. Боли в правой подвздошной области возникают при аппендиците, туберкулезе, раке, воспалении слепой кишки (тифлит). Острые боли в левой нижней части живо­та появляются при непроходимости кишок, воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит). Боли в области пупка наблюдаются при воспалении тонкой киш­ки (энтерит), воспалении и раке ободочной кишки. Боли в промежности, осо­бенно в момент дефекации, в сочетании с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак). Боли при поражении кишечни­ка могут иррадиировать в грудную клетку, при поражении в области селезе­ночного угла толстой кишки и нисходящего ее отдела в левую половину груд­ной клетки (ошибочно принимаются за приступы стенокардии), при аппендикулярной колике — в правую ногу.
При остром поражении левых отделов толстой кишки (дизентерия) боли иррадиируют в крестцовую область. Применение тепла, спазмолитических средств, отхождение газов, освобождение кишечника могут способствовать уменьшению или прекращению болей.
В основе кишечных болей лежат нарушение проходимости кишок и рас­стройство их двигательной функции. Большей частью кишечные боли зависят либо от спазма кишок — судорожного сокращения их гладкой мускулатуры (спастические боли), .либо от их растяжения газами (дистензионные боли). Не­редко оба механизма болей сочетаются.
Боли спастического типа могут обусловливаться разнообразными при­чинами. С одной стороны, имеет значение индивидуальная склонность к по­явлению спазматических сокращений вообще (вегетоневрозов), с другой — раздражения, исходящие из кишечника: при энтерите, колите, опухолях кишечника, отравлениях мышьяком, свинцом
Дистензионные боли, возникающие вследствие растяжения кишечника га­зами и связанные с натяжением и раздражением брыжейки, отличаются от спастических болей двумя главными признаками: 1) отсутствием периодично­сти — они длительны и постепенно притупляются при продолжительном су­ществовании вздутия; 2) довольно точной локализацией. При непроходимо­сти кишечника (полной или частичной) коликообразные боли сочетаются с почти постоянными болями в животе. Для них характерны локализация в одном и том же месте (область пупка и толстой кишки) и усиление в связи с кишечной перистальтикой. При аппендикулярной колике боли вначале локализуются во­круг пупка и в подложечной области, а затем через несколько часов или даже на следующий день спускаются в правую подвздошную область, постепенно здесь нарастая. Иногда боль сразу возникает в правой подвздошной области.
Наконец, может возникать прямокишечная колика, или так на­зываемые тенезмы. Они проявляются частыми и болезненными позывами на низ с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекации не происходит; иногда выделяются комочки слизи. Тенезмы встречаются при ди­зентерии и других воспалительных или язвенных заболеваниях, раке прямой кишки. Боли при дефекации зависят от ряда причин. Появление болей перед дефекацией связано с заболеванием нисходящей или сигмовидной кишки, во время, дефекации — с геморроем, трещинами заднего прохода, раком. Метеоризм. Больные ощущают пучение, вздутие, тягостное распира-ние живота.'Причинами его являются: 1) усиленное газообразование в кишечнике, обусловленное употреблением с пищей растительной клетчатки, легко подвергающейся процессам брожения (горох, бобы, капуста и др.); 2) наруше­ние двигательной функции кишечника вследствие падения тонуса кишечной стенки, непроходимости кишечника; 3) понижение всасывания газов кишечной стенкой при их нормальном образовании; 4) аэрофагия — чрезмерное за­глатывание воздуха с последующим его переходом в желудок и кишечник; 5) истерический метеоризм — бурно развивающийся и раздувающийся живот до размеров живота женщины в последние недели беременности; возникает под действием сложных нервных механизмов. При расспросе следует выяснить характер питания больного, установить локализацию вздутия — всего живота или ограниченного участка и в послед­нем случае узнать, всегда ли вздутие наблюдается на одном и том же участке. При непроходимости кишечника больной, помимо ограниченного вздутия жи­вота, ощущает урчание, переливание, усиленные перистальтические движения выше места непроходимости.
Понос' (диарея). Жидкий стул при частом опорожнении кишечника является часто признаком его заболевания. Наблюдается при острых и хрони­ческих кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты, про­ктиты), при различного рода экзогенных (мышьяк, ртуть), эндогенных (уре­мия, диабет, подагра) интоксикациях, эндокринных расстройствах (дисфунк­ция надпочечников, тиреотоксикоз), при явлениях повышенной чувствительно­сти к некоторым пищевым веществам (аллергия).
Механизм поносов сложен, причем в разных патологических состояниях могут преобладать различные патогенетические факторы. Первым фактором является ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перисталь­тических движений кишечника, в результате чего может выделяться почти не­переваренная пища. Второй фактор — нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи. Поражение кишечной стенки, нарушение механизмов, ре­гулирующих процессы всасывания, прием слабительных средств, нарушение водного обмена приводят к резкому изменению всасывания и появлению поносов.
Третья причина появления жидкого стула — наличие воспалительных про­цессов в кишечнике, выделение в его просвет большого количества воспали­тельного экссудата, раздражающего рецепторы кишечника, что приводит, с одной стороны, к усилению перистальтики, а с другой — к нарушению всасывания.
Различают еще так называемый запорный понос, когда при длительном запоре может возникнуть понос вследствие механического раздражения ки-щечной стенки застоявшимися каловыми массами.
Немаловажное значение в возникновении поносов имеет нарушение рав­новесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника. В случае пре­обладания бродильной флоры появляется бродильная диспепсия, характери­зующаяся вздутием живота, кашицеобразными испражнениями кислой реак­ции 2 — 3 раза в сутки с большим количеством пузырьков газа, значительным содержанием крахмальных зерен, растительной клетчатки и йодофильных ми­кробов. Возникает в связи с ненормальным перевариванием углеводов, а так­же при их избытке в питании. * Гнилостная диспепсия чаще встречается при недостаточной секреторной деятельности желудка. Отсутствие бактерицидного действия желудочного сока, быстрое продвижение недостаточно переваренного химуса из желудка в ки­шечник отрицательно сказываются прежде всего на переваривании белков. Последнее в свою очередь способствует развитию гнилостной диспепсии. Она характеризуется жидкими, щелочной реакции, темного цвета испражнениями с кусочками непереваренной пищи с гнилостным отвратительным запахом. При микроскопическом исследовании кала обнаруживается много жира, мы­шечных волокон с ненарушенной поперечной и продольной исчерченностью с ровными концами (креаторея). В кале повышено содержание аммиака и ор­ганических соединений; йодофильная флора отсутствует. Поносы, возникающие при органическом поражении толстой кишки, пре­имущественно воспалительного характера, бывают необильными и не столь отрицательно сказываются на общем состоянии больного, в то время как при поражении тонкой кишки обильные поносы, связанные с нарушением двига­тельной и всасывательной функции кишечника и резко нарушающие процессы пищеварения, приводят к ряду обменных расстройств в организме больного (нарушение всасывания белков, железа, витаминов, электролитов). 1 Запор (оЪзйрайо). Под этим термином обычно понимают длительную (более 48 часов) задержку кала в кишечнике. Однако сама по себе длитель­ность задержки весьма относительна, так как во многих случаях она является следствием не каких-либо патологических состояний, а особенностей быта и пищевого режима. При употреблении преимущественно растительной пищи стул бывает 2 — 3 раза в день; в случае преобладания мясного рациона он ста­новится более редким. Радикальное изменение пищевого режима само по себе может привести к устранению запора. Ограничение движений, голодание, бес­порядочное опорожнение кишечника (в разное время дня) могут удлинитьпаузы между актами дефекации. Основным фактором, определяющим опо­рожнение кишечника, является состояние его двигательной функции. За­держка кишечного содержимого при запорах происходит в толстой и пря­мой кишке.Запоры принято делить на органические и функциональные. Органические запоры обычно связаны с механическими препятствиями — сужением просвета кишки, обусловленным наличием опухоли, рубца, спаек, а также с аномалия­ми развития кишечника (мегаколон, долихосигма, мегасигма, дивертикулез).
Функциональные запоры разделяют на: 1) алиментарные — употребление легкоусвояемой пищи, бедной остатками, которые в норме воздействуют сти­мулирующим образом на перистальтику кишечника, раздражая ее нервные ре­цепторы; 2) неврогенные, обусловленные нарушением функции интрамураль-ного нервного аппарата либо блуждающего нерва; так называемые дискине-тические запоры, вызванные рефлекторным воздействием на моторику кишечника со стороны другого патологически измененного органа (воспале­ние желчного пузыря — холецистит, воспаление яичников — аднексит, воспале­ние предстательной железы — простатит и др.), органическим поражением ЦНС (опухоли мозга, энцефалит, спинная сухотка); 3) связанные с воспали­тельными поражениями, главным образом толстой кишки (дизентерия); 4) токсические — при экзогенной интоксикации свинцом, морфином, кокаином; 5) эндокринного происхождения — при гипофункции щитовидной железы, ги­пофиза и др.; 6) вызванные недостаточностью движений; 7) обусловленные слабостью брюшного-пресса.
Кишечное кровотечение> Кишечные кровотечения. чаще всего возникают при язвенном поражении органов пищеварительной системы. Они могут наблюдаться при опухолях, протозойных и гельминтных инвазиях, острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бациллярная дизентерия), при тромбозе сосудов брыжейки, язвенном неспецифическом колите и др.